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1、蛋白尿的诊断思路,肾病风湿免疫科刘谓,蛋白尿,尿蛋白定量大于150mg/d,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜选择性滤过极少量的血浆蛋白进入肾小球滤液,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜通透性增高大量蛋白质滤过到肾小球滤液中超过肾小管的重吸收能力蛋白质进入终尿中蛋白尿,假性蛋白尿,血液脓液白带炎症或肿瘤分泌物尿蛋白定性可阳性尿沉渣红细胞白细胞扁平上皮细胞,假性蛋白尿,析出盐类结晶长时间放置冷却白色混浊蛋白尿?加温醋酸,假性蛋白尿,精液前列腺液下尿道炎症分泌物尿蛋白反应阳性下尿路或前列腺疾病尿沉渣精子扁平上皮细胞,假性蛋白尿,淋巴尿乳糜状蛋白较少,假性蛋白尿,利福平、山道年尿色混浊蛋白定性反应阴性,功能性蛋白尿
2、,发热激烈运动体位改变原因去除蛋白尿消失,体位性蛋白尿,夜间卧床后晨起前的尿液站立行动46小时后的尿液连续3天前者尿蛋白为阴性，后者为阳性,尿路感染,急性尿路感染少量蛋白多属粘液蛋白，尿蛋白定性在(+)以内慢性肾盂肾炎尿蛋白增多24小时尿蛋白定量在1克以内,尿路感染,合并肾炎大量蛋白尿(3.5克/d)肾病综合征表现肾穿刺活组织检查,病理性蛋白尿,持续性伴血尿水肿高血压,病理性蛋白尿,病史体检实验室检查 活检,肾病综合征,大量蛋白尿(3.5g/24h尿)低蛋白血症水肿高脂血症,肾小动脉硬化性肾病,高血压其他器官动脉硬化表现蛋白尿,尿路感染,尿路刺激症状脓尿菌尿蛋白尿,药物性蛋白尿,过期的四环素氨
3、基甙类抗生素二性霉素B长期非甾体类抗炎药蛋白尿肾小管-间质性肾炎,Fanconi综合征,氨基酸尿葡萄糖尿大量磷酸盐尿蛋白尿Fanconi综合征脑-眼-肾(Lowe)综合征,遗传性肾炎,神经性耳聋眼部异常家族史,放射性肾炎,肾区放射治疗蛋白尿,多发性骨髓瘤,肾功能衰竭贫血高血钙体重下降骨疼痛尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主尿本周蛋白阳性,血(肌)红蛋白尿,溶血性贫血多发性肌炎广泛挤压伤,实验室检查,血常规尿检查24小时尿蛋白定量。尿蛋白分析,实验室检查,尿沉渣相差显微镜检查畸型红细胞为主者(8000个/mL)血、尿免疫固定电泳,实验室检查,肝肾功能、电解质、血脂免疫学B超CT、X线肾活检,血尿的
4、诊断,刘谓,血尿,肉眼血尿红细胞数2.5109/升1000毫升尿中含0.5毫升血液中性或弱碱性尿液颜色鲜红或呈洗肉水样酸性尿呈浓茶样或烟灰水样镜下血尿离心尿高倍镜下红细胞3个/高倍镜尿沉渣红细胞计数8106/升（8000个/毫升）,假性血尿,含色素的食物或药物利福平等可引起红色尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿卟啉尿新生儿尿内的尿酸盐尿检查，均无红细胞可资鉴别；血便月经,红细胞形态,异形红细胞为主尿中红细胞呈砚圈状（G1细胞）数量达5%肾小球性血尿均一形为主者非肾小球性血尿,红细胞形态,年龄尿比重尿PH利尿剂泌尿系感染肉眼血尿发作,尿中红细胞平均体积测定,72fl小细胞分布源于肾小球敏感性为95%特异性
5、为96%,尿蛋白,镜下血尿尿蛋白定量500毫克/24小时肉眼血尿尿蛋白990毫克/24小时，或660毫克/升肾小球疾病,尿红细胞电泳,肾小球性20.641.72秒非肾小球性27.271.66秒,免疫球蛋白,IgG、T-H蛋白的管型多肾实质出血主要为肾小球肾炎部分为间质型肾炎,肾实质性,红细胞管型肾小管上皮细胞,肾小球性血尿诊断步骤,血尿的伴随症状及体征血生化分析 尿生化分析 肾活检分析,临床资料分析,水肿高血压管型蛋白尿原发性或继发性肾小球疾病；,临床资料分析,皮肤感染咽喉炎急性链球菌感染后肾小球肾炎IgA肾病,临床资料分析,夜尿增多贫血慢性肾小球肾炎,临床资料分析,肺出血肺出血-肾炎综合征紫
6、癜紫癜性肾炎高度水肿和大量蛋白尿肾病综合征,临床资料分析,听力异常Alport综合征感觉异常Fabry病血尿家族史薄基膜病,血和尿生化分析,ASO升高C3下降急性链球菌感染后肾炎HBsAg(+)和/或HbeAg(+)肾组织中有乙肝病毒抗原沉积乙肝病毒相关性肾炎,血和尿生化分析,血清补体持续性下降原发性膜增生性肾炎狼疮性肾炎乙肝病毒相关性肾炎慢性肾小球肾炎,血和尿生化分析,抗核抗体抗双链DNAANCA狼疮性肾炎,血和尿生化分析,血清IgA增高IgA肾病IgG、IgM、IgA增高狼疮性肾炎慢性肾炎,血和尿生化分析,高分子蛋白尿为主急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征小分子蛋白尿为主间质性肾炎,肾
7、活检,儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化部分不常见肾小球疾病（如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连结蛋白性肾小球病、胶原肾小球病等）,肾活检,免疫病理抗肾小球基膜肾小球肾炎IgA肾病IgM肾病狼疮性肾炎肝炎病毒相关性肾炎Alport综合征轻链沉积病,非肾小球性血尿诊断步骤,非肾小球性血尿,间质肾盂肾盏输尿管膀胱尿道,非肾小球性血尿,感染结石结核肿瘤创伤畸形,尿三杯试验,第一杯红细胞增多为前尿道出血第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血三杯均有出血，膀胱颈以上部位出血,尿路出血,上尿路出血多呈暗棕色尿无膀胱刺激征，有时可见血块尿中出
8、现血块通常为非肾小球性疾病,血尿的治疗,4%的血尿患者有泌尿系统的癌肿起初偶发性出血的频率会渐渐增加只要有血尿的症状定期检查无痛性血尿恶性肿瘤的惟一的早期征象,临床资料分析,尿频尿急尿痛泌尿道感染肾结核,临床资料分析,低热盗汗消瘦肾结核,临床资料分析,皮肤粘膜出血出血性疾病出血溶血循环障碍血栓症状弥散性血管内凝血溶血尿毒征,临床资料分析,肾绞痛活动后腰痛肾结石外伤史泌尿系统外伤肾区肿块肾脏肿瘤肾静脉栓塞,临床资料分析,肾毒性药物急性间质性肾炎留置导尿管尿道损伤,临床资料分析,无明显伴随症状左肾静脉受压综合征特发性高钙尿症肾微结石肾盏乳头炎肾小血管病肾盂、尿路息肉或憩室,辅助检查分析,两次尿培养
9、阳性尿菌落计数105/毫升泌尿道感染尿培养检出结核杆菌3次以上晨尿沉渣抗酸杆菌，阳性率80%90%24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%肾结核,辅助检查分析,尿路X线平片B超检查泌尿系结石,辅助检查分析,静脉肾盂造影上尿路病变静脉肾盂造影阴性持续血尿B超或电脑断层扫描排除小的肾肿瘤小结石肾囊肿肾静脉血栓形成,辅助检查分析,B超或电脑断层扫描阴性肾活检,辅助检查分析,膀胱内窥镜膀胱内病变左肾静脉受压综合征非肾小球性血尿常见原因彩色多普勒确诊,辅助检查分析,儿童特发性高钙尿症非肾小球性血尿的常见原因24小时尿钙测定4毫克/公斤体重尿钙/尿肌酐0.2,血尿的治疗,卧床休息减少剧烈活动苯巴比妥、安定等镇静安眠药大量饮水减少尿中盐类结晶加快药物和结石排泄肾炎浮肿者，少饮水,血尿的治疗,止血药物安络血止血敏维生素K维生素C慎用导致血尿的药物,血尿的治疗,泌尿系感染抗生素氟哌酸呋喃嘧啶氨苄青霉素青霉素灭滴灵,血尿的治疗,泌尿系结石剧烈腹痛颠茄片654-2阿托品,血尿的治疗,肾结核肾肿瘤肾切除,
