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1、疼痛的规范管理,裴四才2012.5,一、疼痛的诊断和评估,疼痛的定义：疼痛的意义：疼痛的分类：疼痛的诊断：疼痛的评估：,疼痛处理的观念？,1、疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失。2、疼痛,能忍就忍着!3、用多了镇痛药以后会“没药用”!4、“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”!,疼痛处理的现代观念？,疼痛是无益的；人生“苦短”，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受“痛苦”？免于疼痛是病人的权利；应该及时控制。,疼痛的诊断：,疼痛是否存在：患者“说有就有”！医生的作用：确定：疼痛的原因 疼痛的性质 疼痛的程度,整体疼痛示图,整体疼痛,躯体来源,非癌症疾病 癌 症,衰弱的症状治疗
2、副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,评估精神状态及心理社会因素,癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。如不能发现心理障碍，并努力加以解除，即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。,二、疼痛治疗的基本原则：,规范化的处理原则：疼痛治疗的常用方法：,（一）规范化的处理原则：,明确治疗的目标（目的）：正确的诊断和评估；制定和实施个体化的治疗计划；,疼痛治疗的目标：,争取持续控制（消除）疼痛
3、；限制不良反应；尽可能将社会、心理负担的降到最低；最大限度的提高生活质量。,正确的诊断和评估：,正确的确定疼痛的诊断全面评估病情详细评估疼痛,疼痛的综合治疗：,疼痛治疗,对因治疗,对症治疗,抗感染治疗,抗肿瘤治疗,药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术,手术放疗化疗,常见疼痛的治疗方法：,急性疼痛的治疗慢性非癌痛的治疗癌痛的治疗,急性疼痛的治疗原则,围手术期疼痛治疗不足,治疗不足的原因,手术后疼痛,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以
4、上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,慢性非癌痛的治疗原则,三、常用的镇痛药物介绍：,（一）止痛药物的简介,1、非鸦片类2、弱鸦片类3、强鸦片类4、辅助药物,常用的非鸦片类止痛药价格 药名 剂型 价格（元）
5、肠溶阿斯林 300mg/片 0.03 扑热息痛 500mg/片 0.12 布洛芬 100mg/片 0.04 消炎痛 25mg/片 0.01 颅痛定 30mg/片 0.08 去痛片 0.05 安痛定 2m1/支 0.40,3、临床常用的强鸦片类止痛药 药名 剂量 价格(元)即 盐酸吗啡片 5mg/片 0.32 释 二氢埃托菲片 20ug/片 4.70 型 丁丙诺啡片 0.2mg/片 2.87 控 释 美菲康 30mg/片 8.40 型 盐酸吗啡 10mg/支 1.41 针 杜冷丁 100mg/支 2.65 剂 芬太尼 0.1mg/支 4.00 丁丙诺啡 0.15mg/支 7.31,常用辅助药 种
6、类 主要药物 选择药 止 吐 药 胃复安 泻 药 果导片 番泻叶 抗癫痫药 酰胺米嗪 苯妥英钠 抗焦虑药 氟哌丁苯抗忧郁药 安定、羟嗪、阿米替林 激 素 强的松龙 地塞米松,WHO推荐的止痛药品 分类 药名 推荐剂量 非鸦片类 肠溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 扑热息痛 300-1000mg q4-6h 弱鸦片类 可待因片 15-200mg q4h 强鸦片类 吗啡即释片 5mg-q4h,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多
7、模式镇痛的实施,超前镇痛和预防性镇痛,Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超
8、前镇痛（preemptive analgesia）,预防性镇痛（Preventive Analgesia）,围术期常用镇痛药物,阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术
9、期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Ac
10、ute and Chronic Pain.1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,临床常用 NSAIDs,术后应用NSAIDs,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,NSAIDs常见不良反应,NSAIDs的高危因素,年龄65 岁(男性易发)原有易损脏器
11、的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒,规范化治疗的关键：遵循三阶梯治疗原则,三阶梯止痛治疗的原则,1.口服给药首选2.按时给药 3.按阶梯给药4.用药个体化(1)剂量个体化(2)选药个体化,（原则1）口服给药首选,这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感”；
12、由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可改用直肠栓剂或肠道外给药。口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。,（原则2）按时给药,按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。,按时给药的原理：,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,
13、1982.,时间,时间,（原则3）按阶梯给药,“按阶梯”用药(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加。根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。,按阶梯给药：,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度疼痛,中度,重度,（原则4）用药个体化,(1)剂量个体化:(2)选药个体化：,剂量个体化:,不同个体的吗啡需求剂量差异很大。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合”剂量是止痛治疗的重点和难点。,止痛药的限制性用药剂量,某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。当
14、这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加（天花板效应）而出现严重副反应。,应熟悉下列药物的每日限制剂量,常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid(3.2g/d);扑热息痛650mg或1g q6h(4g/d)弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。,吗啡的限制剂量问题,目前多数专家应用吗啡控、缓释制剂的口服剂量是：60
15、-3000mgd。国外口服吗啡日剂量跨度达10-5000mg，国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大剂量达到1140mgd；迄今，尚无最大限制吗啡制剂剂量的报告。,个体化选药方案：,方案1：即释片（盐酸吗啡片）方案2：即释片（盐酸吗啡片）+控释片（美菲康）方案3：控释片（美菲康）,止痛剂的常见副作用及处理,非鸦片类止痛剂毒副反应较少。三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反 应大多为鸦片类止痛剂的副作用。,阿片类药的其它较常见的副反应：,皮肤搔痒精神错乱和神经系统毒性呼吸抑制身体依赖性,停用阿片类药需要逐渐减量:,吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大量用药者，突然停药应警惕戒断综合综合征。长期大量用药者应逐渐减量，最初每两天减25%-50%，继后每两天减25%，直至日用量减至36-60mg时停药。减量时应观察疼痛情况、有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。,阿片类药物不良反应处理,原则：告知患者及家属对不良反应的防治方法判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量同时应用阿片类药物与预防不良反应药物,
