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1、1,输血过程质量控制临床输血过程管理监控及效果评价,2,为何要对临床输血过程进行管理？,由于临床输血涉及医、护、技三方人员，环节较多，其中任何一个环节出现偏差或差错都将给患者带来危险。据报道，在“输血错误”的事件中，70%发生在临床，主要是人为因素所致。,3,为何要对临床输血过程进行管理？,2004年英国输血严重危害（SHOT）监控体系分析了“输血错误”报告的组成：33%为输入的血液不符合规范要求；20%为患者身份识别错误；13%为血液的不合理输注；12%为输血时操作错误；7%为患者ABO血型鉴定、抗体筛选和交叉配血错误；其他错误占15%。,4,为何要对临床输血过程进行管理？,发生错误输血的关
2、键点 临床输血的全过程都有可能发生差错导致错误输血。差错最常发生的地点是床边，即采血和输血时。1980年Honig等报告46%（17/37）的致死性急性溶血性输血反应发生差错的地点是床边，而发生在实验室错误占35%，血标本错误占19%。,5,为何要对临床输血过程进行管理？,2000年纽约州的研究也可见类似的分布：38%的差错发生在输血时，29%是实验室的技术或操作失误，13%是采血差错，15%是复合性差错。采血和输血差错所占比例加起来超过一半。可见床边是差错发生的关键地点。我国有13亿人口，数万家医疗机构，迄今尚无“输血错误”事件的分析数据报道。,6,过程管理,临床输血过程中有大过程和小过程，
3、小过程又包含若干子过程。大过程是从采供血机构将符合国家标准的血液与医疗机构交接开始至患者输血后疗效评估等结束的整个过程。按工作岗位可以分为4个小过程（4条主线），即管理者执行输血的过程，医师执行输血的过程，输血科（血库）技术人员执行输血的过程和护士执行输血的过程。,7,过程管理,每一个过程中还有若干子过程，只有加强对小过程和子过程的管理才能实现对大过程的管理。每个过程之间有接口，接口往往是关键控制点。临床输血的过程管理应把关键控制点作为重点来管理。,8,输血全过程示意图,采供血机构,输血科,临床用血科室,提供符合国家标准要求的血液及血制品,建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血,科学合理用
4、血,管理,9,临床用血科室职责,1 负责血液知识的宣传；履行输血风险的告知义务；动员自身储血，自体输血和亲友无偿献血的工作；负责自身储血患者输血过程的医疗监护。,10,临床用血科室职责,2 执业医师负责输血治疗的诊断与甄别。由经治医师和上级医师（两人两级）依据血液检测结果和病情状况，严格掌控输血适应症指征，决定并选择科学、合理、安全、有效的成分血液输注。,11,临床用血科室职责,3 输血治疗，由经治医师负责告知和征得患者或其家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字，逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字；护士持临床输血申请单，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断，采
5、集血样（贴好标签），在预约输血前3日内送达输血科，且当场双方逐项核对，确认受理备血。,12,临床用血科室职责,4 接到输血科交叉配血试验合格和领取血液通知时，立即指派医务人员到输血科领取血液，双方当面进行逐项（保存和运输条件、物理外观、血袋封闭和包装、标签、交叉配血单、申请单等）核查确认无误并签字，办理领取/发血手续。（如核查有误应拒领拒收拒发）。,13,临床用血科室职责,5 负责患者输血前和输血时的双人双核对并记录；负责实施输血治疗的技术操作；负责输血治疗全过程的监控及观察有无异常不良反应或报告处理并填写输血不良反应回报单。6 输血完毕后，将空血袋连同输血不良反应回报单一并送回输血科保存。,
6、临床用血过程质量管理要素,1.临床输血适应症2.临床用血申请分级管理3.临床输血治疗知情同意书（三要素1）4.血液输入量的评估（三要素2）5.临床用血申请单6.输血前检查,临床用血过程质量管理要素,7.标本采集及血制品运输8.查对制度的落实9.输血过程的监护及输血记录单的填写（三要素3）10.输血后疗效评价（三要素2）11.输血不良反应的处置及回报12.医疗废弃物的处理,科学合理临床用血,医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。（办法第十九条）,科学合理临床用血,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度（
7、办法第二十条）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,科学合理临床用血,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和笫四款规定不适用于急救用血。,科学合理临床用血,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知
8、情同意书因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。（办法第二十一条）,20,科学合理临床用血,输血前对患者的评估 申请输血的医师对患者仔细评估，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合患者。,21,科学合理临床用血,目前认为，输血目的：一是增加组织供氧（红细胞）；二是补充凝血因子（病毒灭活冰冻血浆）；三是补充纤维蛋白原及因子（冷沉淀）四是补充血小板提升凝血止血功能（血小板）其他的输血均为不合理输血。,合理输注红细胞,（1）急性失血：Hb100g/L不必输注；Hb70g/L考虑输注；Hb在70100g/L根据患
9、者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（2）慢性贫血：Hb60g/L并有明显贫血症状者，可考虑输注；贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。（3）不合理应用：急性失血患者补液扩容前就输红细胞；Hb100g/L输注红细胞；失血量20%自身血容量输注红细胞；慢性贫血病因未查明，Hb60g/L无明显贫血症状输注红细胞。,血浆类血液制品的合理使用,24,科学合理临床用血,常规输血一旦做出了输血决定，经治医师须逐项填写临床输血申请单（简称申请单），申请单由主治医师核准并签名，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。,25,科学合理临床用血,受血者必须在输血前
10、做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体检查。发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,26,科学合理临床用血,急诊输血急诊输血时应尽快将申请单及血标本送输血科（血库），并在申请单右上方标明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请用血。创伤引起的急诊输血患者应在输血前留取血标本做经血传播疾病指标的检测，准确记录采集血标本的日期及时间，申请单上注明“结果待报”，检验结果报告后入病历。,27,科学合理临床用血,急性失血患者应首先用液体复苏，补液扩容后收缩压如能维持在10.66Kpa（80mmHg）左右可暂时
11、不输血。对于那些低血压需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。,28,科学合理临床用血,患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育需求的女患者可输RhD阳性血（包括血小板），但应向患者亲属说明并征得同意。患者为RhD阴性，又是有生育能力的妇女（包括女童），但一时找不到RhD阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，施行配合性输血，即先输RhD阳性血抢救。RhD阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，RhD血型可以忽略。,临床合理用血,标本采集1.执行输血医嘱首先根据输血申请单的信息持有该患者条形码的
12、标本采集试管到床边核对病人姓名、性别、床号、住院号等相关信息，由两名护士双核对确认签名后采集配血标本。,标本采集,2.抽静脉血2-4ml血（用EDTAK抗凝），不允许先抽血再贴条形码。未查输血前相关检验的，要先抽一管非抗凝血，送检验科做输血前相关检查。,标本采集,3.由医护人员将受血者血标本与输血申请单一并送至输血科，双方（送检人员与输血科当班人员）逐项核对后签字确认时间精确到分钟。,取血,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,取血,有下列情形的者不得接收1.标签破损、字
13、迹不清 2.血袋有破损、漏血 3.血液中有明显凝块 4.血浆呈乳糜状或暗灰色 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 6.未摇动时血浆从与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7.红细胞层紫红色 8.过期或其他需查证的情况,红细胞、冷沉淀、血浆,血液及血制品运输指南,1.血液及血制品发放只针对医护人员或经过输血知识培训合格的专门人员，严禁医护或培训合格的专门人员以外的任何人员取血。2.血液及其制品运输必须用血液专用储血箱运输血液。3.血小板使用专用血小板运输箱，温度控制20-24。4.运输全过程注意2-6冷链保护，取回科室的血液运输箱内温度不超过8。5.运输时间越短越好，取回的血液双核双签后尽快
14、输注，任何科室、任何地方严禁贮存血液。6.血液出库后不得退换。,血液及其制品运输必须用血液专用储血箱运输血液。运输全过程注意冷链保护，取回科室的血液运输箱内温度不超过8。,血小板使用专用血小板运输箱。,血液制品输注的时间限制,39,科学合理临床用血,输血过程的监护 输血过程由护士监护。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次(室内温度过高，适当增加更换频率)。有多种血液成分需要输注时，输注顺序：血小板冷沉淀新鲜冰冻血浆红细胞。,40,科学合理临床
15、用血,输血速度调节 开始输血时速度要慢，一般不超过15滴/分，观察15分钟，无不良反应后，可用患者能耐受的最高速度输注。一般成人5-10ml(75-150D)/min,年老体弱、严重贫血和心功能不全者，以1-2ml(15-30D)/min为宜，以防肺水肿。大量出血直至休克的患者，必须遵医嘱，可适当加快滴速至50-100ml/min，必要时，也可加压快速输血不论是什么情况，一袋血须在4小时之内输完。,血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的最快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附
16、在血袋内壁上的血小板也输注给患者。,42,科学合理临床用血,一旦出现输血不良反应，护士应立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，报告经治医师或值班医师。医师应及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为非溶血性发热反应应停止输血，轻度过敏反应应减慢输血速度，给予解热镇痛剂或抗组胺药物治疗，必要时静脉注射肾上腺皮质激素治疗；疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告上级医师。,43,科学合理临床用血,在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者与献血者血标本、新采集的受血者血标本、血袋中剩余血的血标本，重做ABO血型、RhD血型、红细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水介质法和非盐水介质法试验）；,44,科学合理临床用血,如怀疑细菌污染性反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57h检测血清胆红素含量。,45,科学合理临床用血,输血后疗效评价 输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，及时调整输血方案。对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。,46,输血过程质量控制临床输血过程管理监控及效果评价,人民医院 当小图,
