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1、静脉化疗病人的血管保护,黄 艳2009-7-7,概 述,静脉化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，但是化疗药物在杀伤与抑制肿瘤细胞的同时,对正常人体组织也引起不同程度的损害。,化疗药物分类,根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类：1 发疱性（腐蚀性）渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯丫啶、美登素等。,化疗药物分类,2 刺激性渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。,化疗药物分类,3 非发疱性（非刺激性）无明显发疱或刺激作用的
2、药物，如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。,静脉损伤的主要表现,血管壁弹性下降。静脉萎缩变细，血管变薄，脆性增加。皮肤沿静脉走向出现树叉形黑色斑。长时间输液后肢体水肿，影响静脉循环。,化疗药物外渗,化疗药物外渗是指化疗药物在静脉输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中。与细胞DNA结合的药物可导致组织细胞坏死，细胞坏死后，含有化疗药物的DNA会再度与细胞内DNA结合形成恶性循环造成组织细胞不断坏死。不与DNA结合的药物，主要是通过其溶脂作用来破坏细胞膜。化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞，也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。,化
3、疗药物外渗的临床表现,药物渗漏是引起血管损伤的主要原因，渗漏早期局部出现红、肿、热、痛等炎性反应，如处理不及时可出现大水疱及成簇疱疹，随后出现局部紫斑、溃疡、坏死。紫色红斑坚硬，呈持续性烧灼样疼痛，皮下组织受累，活动受限。化疗药物漏出血管外发生率虽低，但易引起局部坏死，皮肤溃疡，甚至损伤肌腱，引起剧烈疼痛，并累及深部组织。,化疗药物渗漏的原因,1.药物因素：与药物的pH值，药物的渗透压，药物的浓度有关。2.血管因素：长期静脉注射，采集血样致使血管脆性增加。3.操作因素：各种穿刺的损伤是导致药物漏出的主要原因。如针尖刺破血管或针尖未能完全进入血管。4.病人因素：保护不当。,化疗药物外渗的处理,早
4、期处理：注射时发现药液漏出血管外，需立即停止输注，将针头保留并接注射器回抽后注入解毒剂。然后皮下注入解毒剂；局部涂氢化可的松软膏，冰敷24h，以减轻疼痛，使解毒剂停留于局部。,化疗药物外渗的处理,及时报告医生，详细记录药物外渗情况。药物外渗出现炎性反应的时间为12周，所以在注射时发现可疑有渗漏，应立即按渗漏处理，切勿轻易放过而造成严重后果。,化疗药物外渗的处理,常用的解毒方法：5%10%硫代硫酸钠4ml加生理盐水6ml加维生素C50mg局部皮下注射。0.25%普鲁卡因局部封闭。8.4%碳酸氢钠5ml加氢化可的松4mg皮下注射。氢化可的松外敷或如意金黄散湿敷。疼痛剧烈者给予冰敷或用50%硫酸镁湿
5、敷。如有溃疡按伤口换药处理。局部封闭通常是指外渗后24 h内，既可稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可起到止痛作用。,化疗药物外渗的处理,早期绝对禁止使用热敷，冷敷或冰敷能使局部血管收缩，降低血管通透性，减少化疗药物吸收，灭活某些药物的破坏作用。同时，可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛及对组织细胞的损害，阻止化疗药物与组织细胞的结合。,化疗药物外渗的处理,外渗后期处理冷敷24 h后一般改用50%硫酸镁湿热敷。机制主要是利用其高渗作用，促使组织水肿的消退，达到止痛的目的。该法是单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗的最佳处理方法,化疗药物外渗的处理,50%葡萄糖20mL加25%硫酸镁
6、10mL和维生素B12500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，冷敷2 h。2%山莨菪碱10 mg加1 mL混合均匀后，取3 cm4 cm的棉片，漫润药物，湿敷于穿刺部位上方2 cm3 cm处。氟轻松软膏外用新鲜马铃薯洗净切片，0.5 cm厚的片状并敷于患肢静脉炎处12 h后，然后去除外敷的马铃薯片，用频谱仪照射患处，每次40 min，每日2次。,化疗药物外渗致皮肤、组织坏死的治疗及护理,化疗性药物外渗致皮肤及组织坏死在临床上治疗非常棘手，药物所播及之处溃烂以中心向外逐渐扩大，而边界不清，给临床治疗带来很多麻烦，溃烂面不易愈合。,皮肤、组织坏死的治疗及护理,对皮肤溃烂的处理
7、，一旦药物外渗引起溃烂应高度注意，每日清创换药12次，应用氯苯液200ml加庆大霉素16万U、氟美松10mg局部浸润，或无菌纱布湿敷，减少污染，并给予抗生素治疗控制炎症，清除坏死组织，也可局部涂磺胺嘧啶银（AD-Ag），使局部干燥、结痂、新生肉芽形成。对于不愈合者可考虑外科植皮手术。,皮肤、组织坏死的治疗及护理,皮肤紫红色红斑期处理：应用0.9%NS 510ml加氟美松5mg、利多卡因100mg、距皮肤红斑处12cm处进针，采取多点逐渐向中心部位边注射边进针（应避开血管），每日一次，此日观察皮肤颜色、红斑大小，详细做好记录，用此方法，大多数患者可阻止继续扩展。,预防措施,一、选择血管 1.穿刺
8、时要有计划地使用血管，从初次化疗时就重视。静脉选择应由小到大，由远而近，左右交替，勿在同一部位反复穿刺，避开关节神经和韧带处的血管，注意保护大静脉血管，一般不宜采用下肢静脉推注。,预防措施,2.对长期化疗的病人，非化疗期的营养支持等药物，可选择指背、手背静脉输入，保留双上肢比较粗大的静脉供化疗期间使用。注射化疗药物时，应选择管腔比较大、弹性良好、皮下组织丰厚的血管，以双上肢为最佳选择。避免在同一条血管上连日输用化疗药物，应每日更换穿刺血管。,预防措施,3.预计外周浅静脉不能完成化疗时，应考虑深静脉置管，减少对外周静脉的损伤，防止药物渗漏。对已出现静脉炎反应的血管避免使用。,预防措施,4.如注射
9、部位出现疼痛和烧灼感等，立即停止输液，及时更换注射部位，局部可用利多卡因+地塞米松封闭，并用25%硫酸镁冷敷及涂湿润烫伤膏等。,预防措施,5.平时用药结束后，要经常热敷、按摩手足，以增加血液循环和血管弹性，减低脆性，减少粘连和瘢痕的形成。,预防措施,二、选择针头及穿刺方式：根据化疗药物的浓度滴速，结合患者静脉情况选择合适针头。过粗穿刺难度大，易损伤静脉血管，过细针管易阻塞，达不到治疗效果。,预防措施,三、提高专业技术：专人负责，负责化疗输注的护士应掌握各类化疗药物的特性，有高度的责任心。穿刺技术熟练，提高静脉穿刺一次成功率，尽量避免反复穿刺。在化疗药注入前要对将使用的血管有正确判断（血管部位、
10、回血情况、静脉是否通畅）。确保安全时方可注入化疗药物。,预防措施,四、遵守化疗药物注射的注意事项。先用0.9%盐水或5%葡萄糖做穿刺，确保无渗漏时，再加入或注射化疗药物。静脉冲入化疗药物时，由于药物浓度大，刺激性强，应边推边抽回血，并观察局部血管反应，防止药物渗漏。化疗药物注射完后，常规用0.9%盐水快速冲入35分钟，减少局部静脉中残留的化疗药物，减轻对局部静脉的刺激。,预防措施,五、输液过程密切观察局部血管反应，询问病人有无疼痛感，观察局部有无红肿。若沿静脉出现一条红线，应减慢输液速度，局部热敷。每日对输液静脉局部常规热敷2次，1次2030分钟。已出现静脉炎反应的，应用50%硫酸镁局部热敷每
11、日2次，或进行理疗。但是，若化疗药物渗漏，局部使用相应的解毒剂510 ml或0.5%普鲁卡因做封闭，然后冰敷24小时。,预防措施,六、做好化疗前的健康教育。1告诉病人化疗药物的作用、副作用。2教会病人化疗中的配合方法：输用化疗药物时，输液肢体避免活动，防止针头刺破血管致化疗药物渗漏而引起局部组织坏死，输液局部感觉疼痛、肿胀等不适时及早反映。3告诉病人局部热敷、冷敷的作用和方法。4液体输完拔针时，教会病人有效的压迫方法，并延长压迫时间35分钟，防止因凝血功能下降而形成瘀斑。,小 结,在肿瘤患者的化疗过程中，医护人员应有高度的责任感和熟练的业务技能，掌握化疗药物的特点，保护好化疗病人的静脉，在应用过程中细心观察，及早发现问题并及时处理，以保证患者化疗顺利进行，促进健康的恢复。,谢谢！,
