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1、首次护理记录单书写规范,辛玲芳,武汉市中西医结合医院护理部,主要内容,反映医院的护理服务质量和技术水平,护理文件书写的重要性,为患者的诊断治疗提供依据,法律的可靠证据,医疗费用的凭证,护理工作总结及护理科研的依据,书写的时间要求：住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。,首次护理评估单的填写说明,填 写 说 明,凡栏目前面有“”,应根据评估结果，在相应“”内打“”；若在“其他”前面的内打“”，则在横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,填 写 说 明,年龄填写应为实足年龄。若是7
2、岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。也可以用代分数的形式表示,填 写 说 明,发病节气：应根据农历24节气如实填写。太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12个节气。“节气”和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节气”。,填 写 说 明,中、西医门（
3、急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。,填 写 说 明,过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,填 写 说 明,四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非下书面的护理诊断。,填 写 说 明,生命体征（体温、脉搏、呼吸、
4、血压）和 体重填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重不能测量者，可填“免测”。“免测与三测单上填写的体重是互补的关系。,填 写 说 明,（一）望诊望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等（二）闻诊声音、气味等（三）问诊寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等（四）切诊脉、脘腹等,填 写 说 明,辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打钩）。病因：外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦、外伤等。病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 等病性：气滞 血瘀 痰饮
5、血虚 阴虚 气虚 阳虚 等,填 写 说 明,跌倒风险评估活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能力情况。辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。其他：对以上评估未涉及内容如实填写。,填 写 说 明,健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,.t,结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。,Thank You!,
