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1、骨科手术的麻醉,金华中心医院麻醉科 胡崇辉,病例资料,患者王某某，女，97岁，40kg。住院号：557779。因“不慎摔伤致左下肢疼痛、不能站立行走3小时”于2015年10月10日入住我院骨二科。拟完善相关准备后进一步行左股骨粗隆间骨折切复内固定术。,手术体位,心肺功能,年龄,手术部位,病人情况,仰卧位,侧卧位,俯卧位,手术出血,脊柱手术,骨盆手术,骶尾部手术,股骨上段手术,肩部手术,合并症,血气胸,贫血,脊柱外伤,坐位,骨科手术的麻醉特点,麻醉前病情评估特点,心血管系统：,高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等。创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血,心脏风险评估,美国心脏病学
2、会（ACC）制定的非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南 该指南的术前评估分为三部分:患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分,术前心血管危险程度分级,手术危险程度分级,患者运动耐量评估评分,呼吸系统：,类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长期卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常,手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手术、手术时间长3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查吸烟者手术前应戒
3、烟，有助于减少气管内分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗,骨科手术的特殊问题,骨水泥反应综合征,骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称,骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达8090度单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多，易致副作用,骨水泥单体毒性问题,可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解骨水
4、泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血混合物应成分搅拌,髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系,骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生,术中骨水泥反应综合征的处理,预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体
5、拮抗剂，可有效防治心血管反应,止血带,止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。受累结构主要为肌肉及神经现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。,可能发生的并发症,止血带麻痹：发生的原因有：压力过大造成神经干挤压伤压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；止血带时间过长一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入
6、患肢内，即可引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松,注意事项,止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰,深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT）,是指血液在
7、深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源,肺动脉栓塞（(pulmonary thrombo embolism,PTE）指来自静脉系统 或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因之一。静脉血栓栓塞症(venous thrombo emlolism，VTE)：DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联，两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重要临床表现形式,DVT的发生率,深静脉血栓形成是西方
8、国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被 称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手术 21%51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术 8%54%。在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围 术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。,长期以来认为东方人种术期并不容易形成DTV，深静脉血栓形成并不是 术期的重要合并症。北京大学第一医院（2003年）：233 例大手术病人，术后 检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3 例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9
9、.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，。39 例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%,04 年北京大学人民医院骨科观察了95 例人工髋关节、膝关节置换术后。平均年龄60 岁，术前和术后710天采用彩色多普勒检查，结果显示术后45 例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率 万47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使术后DTV形成的风险增加从上述不同的医院，不同的研究者，使用不同的检测方法对我国大手术病人术后DTV调查结果来看，大手术后DTV的发生率都极为近似，接近 45%左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到2.
10、5%,围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素,静脉血栓的形成不同 于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。1856 年法国病生 理学家Virchow 明确地指出血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。,1、血管损伤：手术操作和体位压迫，骨水泥的热效应和大腿止血带等都 有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害。血 管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2，使血小 板进一步聚集，血管收缩，促进血小板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破 坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，形成红
11、色血栓。同时由于应激作 用，血中儿 酚胺增加，血小板反应性增高。2、高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激而发生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性，大手术后110 天，约50%病人血小板数逐渐升高，可增至术前的24 倍，这些增加的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高。某些病人本身的病生理 改变就有可能在 术期呈现高凝状态。,3、静脉血流减慢：术前活动减少、麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使 静脉血流明显减慢。术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。血管内
12、血流速度减慢后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分，特别是血小板更多地接近血管壁，如果血管内皮异常，就非常容易形成血栓。4、静脉血栓形成的危险因素 年龄大于40 岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创 伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 术期深静脉血栓。,深静脉血栓形成的病理生理,下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉。浅静脉血栓多为良性；远端深静脉血栓与近端比较，血栓体
13、积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命近端深静脉血栓形成多有症状。深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓机化引起静脉瓣 膜功能不全或静脉持续梗阻，其结果是形成血栓后综合征(post-thrombotic syndrome)，近端深静脉血栓占半数以上，远端深静脉血栓占三分之一。症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量,深静脉血栓形成的预防,深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。,基本预防,手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜规范使用止血带术后
14、抬高患肢，防止深静脉回流障碍对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度,物理（机械）方法,让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动间歇充气压力泵：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深静脉血栓形成,分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的压力支持，减少静 脉内径。是目 前世界上应用最广泛
15、的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的发生率减 少50%，还能防止静脉曲张。,药物方法,低 量肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶的活性增强，使激肽释放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，从而阻断凝血级联反应。肝素还可以防止血小板黏附和积聚,还能够增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纤溶活性，加速 血栓溶解。预防 术期深静脉血栓形成通常是给予低 量肝素皮下注射。低分子肝素:系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，只须一天皮下注射一次 华法林 华法林结构上类似维生素K，能够拮抗维生素K 的作用对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果用 量不够，仍会有相当比例的病人术后
16、出现深静脉血栓形成。使用 量过大，会引起术 后出血的副作用。,深静脉血栓形成与肺栓塞,肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端、远端形成的深静脉血栓，盆腔形成的血栓，肾脏/下腔静脉形成的血栓，右心房和上肢静脉系统形成的血栓。多数肺栓子来源于下肢深 静脉，有症状的近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%80%可以发现肺循环缺 损。肺栓塞可表现:不明原因呼吸困难型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和 猝死型。手术后出现不明原因、难以解释的胸痛，呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞，配合超 声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊。急性期治疗以溶栓为主，同时
17、肝素抗凝。早期积极进行取栓或碎栓术，亦能取得较好的效 果。,深静脉血栓与麻醉,研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低 DVT的发生可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞变形增加。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固,几种主要骨科手术的麻醉,全髋关节置换术,手术创面大，失血多，老年患者多，术中输液量和速度不易掌握，有条件应使用有创血流动力学监测 多取侧卧位，对潜在肺功能障碍者易产生体位性通气/血流失调引起低氧
18、血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管。应放置腋垫及股部的固定架，以减轻对血管和神经的压迫置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免出现骨水泥反应,研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉，较全身麻醉能减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血,全膝置换术,膝关节炎通常为双侧，可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。应注意以下几点：术中加强血流动力学监测，术后进行2448小时的密切监护。术中采用止血带失血量较少，但
19、是术后引流每侧平均达5001000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量。,脊柱骨折截瘫患者麻醉处理,气管插管：纤支镜引导清醒气管插管，经鼻腔气管插管，经口直接喉镜插管时应尽量减少颈部后仰维护脊髓循环：足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压，持续低血压可进一步加重神经功能损伤。呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊 髓血流。,脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折中50以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失，可出现呼吸困难高位截瘫患者咳嗽排痰功能减
20、弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸,截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。自律性反射亢进：高血压、肌痉挛肺栓塞：长期卧床血液浓缩、深静脉血栓肺部感染痰栓,C4-7 以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。手术后如果SpO290%，建议带管行呼吸支持。损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。出血性休克时不能代偿性心律增快禁用琥珀胆碱,上述病例,既往病史：老年痴呆1年，平时有胡言乱语及记忆力减退症状。在家中少量活动，极少外出。术前相关检查：二三尖瓣微量返流，轻度肺高压。血管检查：双下肢动脉多发小斑块形成。双侧下肢深静脉血流通畅。心电图：完全性右束支传导阻滞，T波改变。胸片：左上肺钙化灶。术前血气分析：PO2:76mmHg,上述病例,麻醉前访视评估患者ASA分级级。心功能级，运动当量约4METS。肺部无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清，因患者骨折卧床不能进行肺功能检查。床边简易检测呼气试验约20秒。患者选择了气管插管全身麻醉。,谢谢！,
