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1、第三节 骨髓细胞学检查,主要内容,一、骨髓细胞学检查的临床应用二、血细胞的生成、发育及正常形态学特征三、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义四、血细胞的细胞化学染色五、常见血液病的血液学特征,基础知识简介,骨髓是主要造血组织。骨髓组织由网状组织，基质，血管系统和神经等构成造血微环境，以及充满其间的血细胞所组成。是红细胞，粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。故观察骨髓中血细胞数量和质量的变化，对造血系统疾病的诊断和防治都有重要意义。,骨髓细胞学检查的临床应用,诊断贫血的原因 不明原因的发热.肝脾淋巴结肿大不明原因的骨痛.骨质破坏血沉增快血液系统疾病治疗后的复查及化疗后疗效
2、观察禁忌症：血友病,骨 髓 穿 刺,1、髂前上棘2、髂后上棘3、胸骨4、腰椎棘突,判断骨髓取材好的标准,（1）抽吸骨髓液时，病人有特殊痛感；（2）骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴（3）显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核。,（一）血细胞的生成,造血干细胞功能特点：高度自我更新复制多向分化,造血干细胞的分化及增殖示意图,红系祖细胞,粒-单核系祖细胞,嗜酸粒祖细胞,嗜碱粒祖细胞,巨核系祖细胞,T淋巴系祖细胞,B淋巴系祖细胞,一、血细胞的生成、发育及正常形态特征,（二）血细胞发育过程中形态变化一般规律,体积:由大小 细胞质:由少多核染色质:由细粗 颜色:由深浅核仁:由清晰消失 颗粒:由无有
3、,红细胞系统,（三）血细胞的正常形态学特征,粒细胞系统形态学特点,单核细胞系统形态学特点,嗜酸性粒细胞形态学特点,嗜碱性粒细胞形态学特点,巨核细胞系统形态学特点,淋巴细胞系统形态学特点,浆细胞系统形态学特点,骨髓细胞学检查的内容和方法,（一）低倍镜检查：骨髓涂片的取材、制片及染色骨髓增生程度计数巨核细胞有无特殊细胞,骨 髓 增 生 程 度 分 级,增生极度活跃,各型白血病,增生明显活跃,各型白血病、增生性贫血,增生活跃,正常骨髓、各种贫血,增生明显减低,再生障碍性贫血（慢性）,增生极度减低,再生障碍性贫血（急性）,（二）油浸镜检查,1、有核细胞分类：200-500个有核细胞 2、粒、红比值（G
4、:E）正常24:1 3、细胞形态有无异常 4、有无其它特殊细胞,正常骨髓像特征,1、有核细胞增生程度为增生活跃2、各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%，原粒 1%,早幼粒 5%，中幼粒、晚幼粒约 15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。E 5%，B 1%，大多为成熟型（2）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细胞 1%，早幼红 5%，中晚幼红各占10%。（3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。,正常骨髓像特征,（4）单核细胞系统：一般4%，为成熟型单核细胞（5）浆细胞系统：一般2%，
5、以成熟浆细胞为主（6）巨核细胞系统：在1.53cm2面积的骨髓涂片内可见巨核细胞735个，其中主要为产血小板型巨核细胞20%70%。原巨05%，幼巨010%，颗粒型10%50%，裸核030%。（7）其他细胞：可见到极少量的网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞和巨噬细胞。,骨髓各系细胞比例改变的临床意义,（1）粒细胞系统granulocytes粒系细胞增多各型粒细胞性白血病急性炎症和感染性疾病类白血病反应粒系细胞减少再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症,（2）红细胞系统erythron红系细胞增多增生性贫血急性红白血病真性红细胞增多症红系细胞减少再生障碍性贫血(纯红再障),（3）淋巴细胞系统lympho
6、cytes,淋巴细胞绝对性增多急、慢性淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症病毒感染淋巴细胞相对性增多再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症,4）单核细胞系统monocytes增多急性单核细胞性白血病急性粒单细胞性白血病骨髓增生异常综合征感染性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤,（5）浆细胞系统plasmacytes,增多多发性骨髓瘤浆细胞白血病巨球蛋白血症反应性浆细胞增多再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,（6）巨核细胞系统megakaryocytes,a.增高：特发性血小板减少性紫癜，Evans综合征骨髓增殖性疾病脾功能亢进和大出血后AML-M7b.减低：再生障碍性贫血急性白血病（除外A
7、ML-M7）其他骨髓病、放射病急性感染、中毒,细胞组织化学染色 细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法。,细胞组织化学染色,作用：研究血细胞在生理或病理情况下细胞化学成分的变化，有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值。,1、胞浆内无蓝黑色颗粒阴性反应2、有蓝黑色颗粒为阳性反应3、颗粒细小，分布稀疏为弱阳性4、颗粒粗大而密集为强阳性,（一）过氧化物酶染色（POX）,POX
8、 临 床 意 义,用于急性白血病的鉴别诊断 急性粒细胞白血病为强阳性 急性单核细胞白血病为弱阳性或阴性反应 急性淋巴细胞为阴性反应 POX染色对急粒与急淋的鉴别最有价值,（二）乙酸萘酚酯酶染色,临床意义,1、急性单核细胞白血病强阳性反应，可被氟化钠抑制。2、急性粒细胞白血病呈阴性反应或弱阳 反应但不被氟化钠抑制。3、用于单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。,(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）,碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞胞浆内出现灰色到棕黑色沉淀为阳性反应。NAP染色阳性反应见于粒系成熟阶段，以阳性率和积分值报告。,NAP 临床意义,1、慢粒明显减低，类白极度增高。2、感
9、染性疾病：化脓菌增高，病毒减低。3、急粒减低，急淋增高。急单正常。4、再障增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿减低5、其他血液病：恶性淋巴瘤增高，恶性组织 细胞病降低。6、垂体或肾上腺皮质功能亢进增高。,常见血液病的血液学特征,缺铁性贫血再生障碍性贫血巨幼细胞性贫血白血病多发性骨髓瘤,定义:缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。,缺 铁 性 贫 血,血象特点红细胞呈小细胞低色素性改变 体积小，中央淡染区扩大,骨髓象特点红系明显增生，中、晚幼细胞为主，体积小，边缘不规整，中心
10、淡染区扩大。,再生障碍性贫血,定义:多种原因引起的骨髓造血干细胞减少和功能异常,导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征.主要表现为贫血、感染和出血.,血液学特点全血细胞减少，网织红细胞明显减少，淋巴细胞相对增多。骨髓象增生减低或重度减低粒、红细胞系统减少非造血细胞相对增多,巨幼细胞性贫血,定义:是由于缺乏维生素B12或叶酸导致DNA合成障碍所引起的一组贫血，血液和骨髓内出现巨幼红细胞，粒细胞形态也出现巨幼特征改变及分叶增多,巨幼改变也见于巨核细胞系列。,血液学特点：Hb、RBC均减少，为大细 胞 性贫血；白细胞多正常，可见核分叶过多现象；血小板可正常或减少；,2）巨幼细胞性贫血骨髓象特
11、点骨髓增生明显活跃红系常可达40-50%，伴有巨幼变粒系相对减少，巨粒细胞可较早出现，可伴分叶过多巨核细胞大致正常或增多，可有核分叶过多,白 血 病,定义:是一种造血系统的恶性肿瘤。其特征为骨髓内白血病细胞异常增生与分化成熟障碍，浸润其它组织和器官，正常造血功能受到抑制，临床上出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。根据白血病细胞分化程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,骨髓象增生极度活跃粒、红比值明显增高原粒细胞30%，胞浆内见Auer小体红细胞系减少巨核细胞减少,M1：急性原粒细胞白血病未分化型，原粒细胞90%M2：急性粒细胞白血病部分分化型，原粒
12、30-89%，早幼粒细 胞以下的细胞10%M3：急性早幼粒细胞白血病，胞浆内充满髓过氧化物酶阳性颗粒，常见成束状Auer小体M4：急性粒单核细胞白血病，含原粒细胞、幼单核细胞、单核细胞M5：急性单核细胞白血病，以原单核细胞或幼单核细胞为主M6:急性红白血病，原红、早幼红细胞为主M7：急性巨核细胞白血病，可见原巨核细胞,急性非淋巴细胞性白血病（AML）,L1型：小细胞为主，大小一致。核染色质较粗，核仁不明显，胞浆少。L2型：以大细胞为主，大小不均，胞浆丰富，细胞核形状不规则L3型：细胞大，大小一致。胞浆丰富，染色质致密、常有一个或多个明显的核仁。胞浆内常有小空泡。,急性淋巴细胞性白血病（ALL）
13、,慢性粒白血病,血象特点 白细胞显著增多以中性中幼粒以下各阶段细胞为主骨髓象增生极度活跃以中、晚幼粒细胞增多为主嗜酸嗜碱性粒细胞增多,慢性淋巴细胞白血病,血象白细胞显著增多。主要为小淋巴细胞增多为主骨髓象（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞系显著增生，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋细胞少见。（3）粒细胞系和红细胞系均减少。,多发性骨髓瘤（MM）,定义:多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生的常见造血系统恶性肿瘤,血象特点：成熟红细胞呈缗钱状排列骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃出现典型的骨髓瘤细胞粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同,原发性血小板减少性紫
14、癜（ITP）,血象特点：血小板减少 骨髓象：骨髓增生明显活跃，儿童可极度活跃;红系和粒系细胞增生活跃巨核系增加，伴成熟障碍,重点内容回顾,骨髓细胞学检查的适应症及禁忌症骨髓增生程度分级过氧化物酶染色临床意义中性粒细胞碱性磷酸酶染色临床意义,1、骨髓穿刺常选用的部位除了 A、髂前上棘 B、髂后上棘 C、肋骨 D、腰椎棘突 E、胸骨,2、缺铁性贫血时红细胞呈现：（）,A 小细胞低色素性贫血 B 正常细胞正常色素性贫血C 大细胞性红细胞 D 镰形RBCE 缗钱状,3、骨髓穿刺的禁忌证有：A、血友病 B、腰椎骨折 C、多发性骨髓瘤累及骨盆 D、前一次穿刺后局部皮肤感染 E、幼儿,4、30岁女性，头昏乏
15、力2月，发热3天入院，体查：贫血貌，颈部可扪及黄豆大小淋巴结，胸骨压痛，肝脾肋下未扪及。血象示Hb50g/L WBC50109/L，异常细胞0.37 Pt 74109/L，骨髓示增生极度活跃，可见Auer小体，最可能的诊断是：（）A 急性非淋巴细胞性白血病 B 急性淋巴细胞白血病 C 败血症D 缺铁性贫血 E 血小板减少症,5、下列哪项可用来鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应？A 过氧化物酶 B 苏丹黑B染色 C 酸性磷酸酶染色 D 特异性酯酶染色 E 中性粒细胞碱性磷酸酶染色,6.男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40g/L，白细胞 6.0109/L，血小板
16、15109/L，骨髓象原始细胞占60%，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为 A.急性粒细胞性白血病 B.急性早幼粒细胞白血病 C.急性淋巴细胞性白血病 D.急性红白血病 E.急性单核细胞性白血病,7、男性，20岁，发热2周，体温3839，检查皮 肤散在紫癜。颈部及腋下可触及肿大琳巴结56个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10109/L，血小板25109/L.对诊断帮助最大的检查 A.血细菌培养 B.白细胞分类 C.胸部X线片 D.骨髓像检查 E.血小板抗体侧定,8、男性，26岁，5天来鼻及牙龈出血，皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L，白细胞10.0109/L，血小板 16109/L.骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，过 氧化酶染色强阳性。诊断考虑 A.急性早幼粒细胞性白血病 B.急性淋巴细胞性白血病 C.急性粒细胞性白血病 D.慢性粒细胞性白血病急变 E.急性单核细胞性白血病,A.骨髓细胞内可见Auer小体 B.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高 C.Ph1染色体阳性 D.过氧化物酶染色 E.非特异性酯酶阳性，可被氟化钠抑制 9.慢性粒细胞性白血病（）10.类白血病样反应（）,
