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1、大连市儿童医院 高晖,骨髓穿刺术,病例2,患儿，男孩，13月主诉：发热3天现病史：3天前无明显诱因出现发热，体温最高达40，发热时伴有寒战，无抽搐，口服“布洛芬”体温可暂时降至正常，间隔4小时发热1次，于外院静点“头孢抗生素”（具体不详)1次，仍发热，偶有咳嗽，来我院，以”咽炎“收入院，病来精神状态好，无呕吐，无腹痛，食欲睡眠尚可，二便正常此次入院10天前因“高热惊厥”于神经科住院，治愈出院,病例2,查体：神志清楚，精神好，呼吸平稳，面色正常周身无皮疹及出血点，无鼻扇及三凹征，颈部可触及多枚花生大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛，无粘连，口周无发绀，咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗心音有力，律齐，
2、腹部平软，无压痛，无包块，神经系统查体无阳性体征。,病例2,辅助检查（入院时)生化全项中ALT208U/L,AST248U/L,LDH795U/L,血常规WBC4.5109/L,N32.1%,HB114g/L,PLT131109/L入院第2天出现抽搐,病例2,辅助检查(转入ICU）生化全项中ALT322U/L,AST394U/L,LDH1142U/L,铁蛋白9690ug/L出凝血中ATPP72.1S，fib1.22g/L血常规WBC1.5109/L,N30%,HB104g/L,PLT117109/L脑脊液蛋白746mmol/L,适应症,确诊某些造血系统疾病和非造血系统疾病协助诊断某些造血系统疾
3、病鉴别诊断排除某些造血系统疾病骨髓培养采集骨髓液做移植等,禁忌症,绝对禁忌症：各种血友病相对禁忌症：严重出血性疾病穿刺部位炎症,操作方法,我院 国外,术前准备,工作人员准备：穿好工作衣 洗手 戴口罩、帽子,术前准备,物品准备：骨髓穿刺包12#16#消毒用品：碘伏 麻醉用品：2%利多卡因 2毫升注射器1支 标本处理用品：玻片 培养瓶、染色体管、免疫分型管等,穿刺点和体位：根据穿刺点决定病人的体位 1、髂前上棘：仰卧位 2、髂后上棘：俯卧位 3、胸骨：仰卧位,髂骨增生低时常用 4、脊突：侧卧位或坐位 5、胫骨：仰卧位，适用于儿童 6、肋骨：病变部位,方法：,消毒：以穿刺点为中心，同心圆式由内向外逐
4、渐消毒，直径10-15cm。一般消毒2-3次。注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。,铺洞巾：注意无菌操作，两手拇指和食指提起洞巾上方的两只角，剩余三指放到洞巾内，洞巾口对准穿刺点由身边向对侧铺。,局麻：由助手打开麻药，术者抽麻药。抽药前助手和术者共同核对麻醉药品一次。一般针头斜面朝上，针与皮肤表面呈15度角然后缓慢注射麻药，不要速度太快。再垂直注射器分层逐步进针并逐步注射麻药，直到骨面。最后麻醉骨面周围。后拔针。用纱布轻压片刻。,检查穿刺包,注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合良好，消毒指示带消毒效果、日期，调整穿刺深度等。,穿刺：左手拇指和食指固定穿刺点皮肤;右手持穿刺针于麻醉针眼垂直
5、骨面穿刺进针;到达骨面后稍用力并左右旋转穿刺;获得突破感(阻力感明显减弱)后停止进针;如果穿刺针固定于穿刺点，宣告穿刺成功。,抽骨髓：拔出针芯，用5-20ml干燥注射器负压抽吸骨髓约0.2ml并立即涂片。抽吸的骨髓不宜过多，只需要0.2ml，等注射器内有骨髓时，即可停止抽吸，旋转地退出注射器，并把拔出的针芯插回穿刺针管内。然后注射器头对准玻片,迅速推出注射器内的骨髓。,标本处理：涂片标本0.2ml，涂片要迅速，推出头、体、尾部。培养标本约5ml，注射到无菌培养基中，送细菌室培养。染色体检查标本1ml注射到无菌肝素抗凝管，送遗传室检查。免疫分型检查标本1ml注射到EDTA抗凝管送流式细胞室检查。
6、,医疗垃圾处理、物品清洗：按照医疗垃圾处理原则，分类分装所产生的医疗垃圾。清洗穿刺针、注射器等。,注意事项：,1、术前准备要充分：包括病人、医师自己、物品准备；2、穿刺前要检查病人的出凝血时间；3、穿刺时严格无菌操作；4、穿刺针和注射器要干燥，否则容易引起溶血；5、骨髓涂片的骨髓不要抽得太多?，否则容易稀释；6、涂片要迅速，否则容易凝固；7、其他项目的骨髓检查，必须在骨髓涂片后留取标本；,我院 国外,谢 谢,1、骨髓穿刺成功的标志,思考题：,2、骨髓干抽原因,3、骨髓不容易抽出的处理,4、穿刺时如何减轻病人穿刺疼痛,1、骨髓穿刺成功的标志,1、骨髓涂片上可以看见骨髓小粒和脂肪。2、显微镜下可见
7、骨髓特有细胞如巨核细胞、浆细胞、原始、幼稚细胞等。3、骨髓涂片上的杆状核细胞与分叶核细胞之比高于外周血。4、抽吸骨髓时病人有特殊痛感。,2、骨髓干抽原因,1、骨髓纤维化2、骨髓增生极度活跃3、穿刺针被组织块阻塞,3、骨髓不容易抽出的处理,重新插入针芯，适当前进1-2mm然后拔出针芯，试抽骨髓。如果未抽出骨髓，还可以插入针芯再次前进1-2mm进行抽吸骨髓。如仍未抽出骨髓，可适当后退1-2mm然后抽吸骨髓。注意：前进或后退穿刺针时，针芯必须插入骨髓穿刺针管内。如果实在抽不出骨髓，可以换部位穿刺。如考虑骨髓纤维化，可以进行骨髓活检。,4、穿刺时如何减轻病人穿刺疼痛,1、减轻病人紧张情绪2、麻醉时进针迅速3、注射麻药时缓慢4、稍待麻药起作用后再逐步麻醉5、骨膜麻醉到位。,
