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1、1,高危急性胸痛及ACS早期症状识别,吉林油田总医院心内二科,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,2,三级医院约 2030,约占急诊内科病人 520,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；,4,急性胸痛的原因,5,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内
2、脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,6,急性胸痛的原因,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,7,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,8,冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎主动脉夹层,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,张力性气胸肺栓塞肺炎肺癌,9,肺 脏 疾 病：,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,
3、胸膜炎胸膜间皮瘤肺癌累及胸膜,10,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,急性胸痛的原因,肋软骨炎胸壁神经病变带状疱疹,11,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,急性胸痛的原因,胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛胆囊炎胰腺炎,12,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,急性胸痛的原因,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,13,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,14,急性胸痛的分类,精神原因：,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,预后不良、可能致命的疾病：不稳定心绞痛 急
4、性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸）这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。,15,预后的严重性：,急性胸痛的分类,预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等,16,预后的严重性：,诊断思维的程序,17,诊断思维的程序,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；,18,诊断思维的程序,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、
5、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,19,诊断思维的程序,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,20,疼痛发生部位,诊断思维的程序,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层。,21,疼痛发生部位,诊断思维的程序,持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,22,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,23,发 病 缓 急,诊断思维的程
6、序,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；,24,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,25,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发：-多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：-多见于心脏神经症；,26,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。,27
7、,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,28,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。,29,诊断思维的程序,体格检查要点,30,诊断思维的程序,必要的辅助检查,31,诊断思维的程序,心 电 图,心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等,32,诊断思维的程序,X线检查（常规、CT
8、、MR）,肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动等；,33,诊断思维的程序,二维超声及血管多普勒,34,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层等；,诊断思维的程序,化 验 检 查,血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer；其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,35,诊断思维的程序,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,36,诊断思维的程序,37,急性胸痛辅助检查的顺序,诊断思维的程序,心电图的重要性,38,诊断思维的程序,几种,
9、39,胸 痛,致命的,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,40,几种致命的胸痛,不稳定心绞痛,处理：-供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心 律、症状变化；-“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；,41,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,42,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,病史：
10、多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI)，基础治疗。,43,几种致命的胸痛,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或 Marfan综合症；,44,几种致命的胸痛,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；辅助检查：-UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,45,几种致命的胸痛,主动
11、脉夹层,处理：-降压：ACEI、CCB；-抑制心肌收缩：受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；,46,几种致命的胸痛,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；,47,几种致命的胸痛,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,48,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,49,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔
12、形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出 现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。,50,几种致命的胸痛,ACS早期识别及诊断,有典型缺血性胸痛表现者，临床医师多能早期确诊和治疗 临床表现非典型的ACS，其漏、误诊率明显升高,ACS早期识别及诊断,胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min；舌下含服硝酸甘油有所缓解；发作的频率、强度和持续时间均较稳定性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死，甚至猝死；,ACS早期识别及诊断,发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生，但最常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视
13、,ACS早期识别及诊断,诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密切的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增加心理负担的事件也应引起重视,ACS早期识别及诊断,非典型ACS 常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者；非典型疼痛部位；无痛性心肌梗死；其他不典型的表现；,ACS早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽；严重消化道症状无明显腹部体征者；突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者；,ACS早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者；突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局
14、部病灶者；,ACS误诊、漏诊原因,误诊主要原因 临床表现不典型；医生思路狭窄，缺乏足够的认识；过分依赖ECG结果；,ACS不典型临床表现,ACS误诊、漏诊原因,ACS误诊、漏诊原因,防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典型ACS的认识；避免将临床思维局限于患者首发症状；动态观察患者心电图及心肌酶变化；,ACS早期诊断线索,原有高血压病史，突发原因不明的血压下降者；突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕厥而原因不明者；与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用消化道疾病解释者；,ACS早期诊断线索,表现为异位性疼痛并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者；近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者；,结 论,详细询问病史、全面体格检查；应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断；掌握心电图及心肌酶的动态变化；对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定；,谢 谢！,64,
