高温与低温损伤.ppt

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1、高温与低温损伤高温损伤：烧伤(burn)与烧死、烫伤(scalding)与烫死。烧死（伤）以火焰、高温固体、强辐射热、电火花等热源 所致的损伤、死亡。烫死（伤）由高温液体或汽体所致的损伤、死亡。无炭化。特殊性烧伤 由化学品腐蚀、电流作用及放射性物质辐射等 引起局部类似烧伤的变化。中暑多见于南方夏秋季节，包括日射病(sun stroke)、热射病(heat stroke)、热痉挛(heat cramp)和热衰竭(heat failure)。*低温损伤：冻伤(frostbite)与冻死(death from cold)多见于北方冬春季节。,05年12月15日4点半，吉林省辽源市最大的医院-市中心医

2、院发生火灾。现场19具遗体、抢救无效死亡14人。死者全是医院患者。,05年12月22日12时48分,浦东陆家嘴汤臣一品工地（14万元/平方号称上海第一天价楼盘）失火，黑烟弥漫整个陆家嘴地区。,第一节 烧伤与烧死 一、烧伤深度和烧伤面积判断 估计烧伤深度、面积，检查有无合并其它损伤，决定烧伤的严重程度。取决于高温物体的温度、接触时间和接触范围。（一）烧伤程度1.烧伤深度分级：法医学尸体鉴定常采用“四度四分法”。*度烧伤(皮肤红斑)：4050短时间作用即可。*II 度烧伤(水疱)：5070时，累及皮肤全层及皮肤附件。*III 度烧伤(坏死)：6570以上，累及皮肤全层、皮下组 织，甚至浅筋膜、肌肉

3、或骨骼。*度烧伤(炭化)：长时间高温作用，皮肤变硬成皮革样或形 成焦痂，质地变脆呈黑色，称为炭化，进一步灰化。,2.烧伤面积估算:烧伤面积比烧伤深度对人体的影响有时更大。*当度烧伤占体表面积1/2或度烧伤达体表面积 1/3时，即可引起死亡。*有些烧伤面积不大，但若程度较深者也可致死。儿童（特别是婴儿）对高温较敏感，烧伤占体表 面积1/10或以下也可致死。烧伤面积通常以相对于人体体表面积的百分率来表示。法医学计算烧伤面积时应尽可能地准确，尤其涉及伤害案件的损伤程度评定、交通事故或工伤伤残等级评定以及损伤赔偿等时，均需根据烧伤面积大小和烧伤深度而判定。,（1）成人烧伤面积估算:采用新九分法和手掌法

4、。*新九分法：又称中国九分法。根据实测我国人体体 表面积而制定的估计方法。将全身体表面积划分为若干9%的等分:头颈部为9(3+3+3)%；双上肢为18(5+6+7)%；躯干(会阴1%)为27(13+13+1)%；双下肢(臀部5%)为46(5+7+13+21)%。*手掌法：将伤者手指并拢，则手掌面积约为其体 表面积的1%。简便、易行，在测量小面积不规则 烧伤时较实用，并可弥补新九分法的不足。如果 伤者手的大小与检查者相似，可直接用检查者的 手掌来估算。,（2）儿童烧伤面积估算:12岁以下的儿童，其躯干及双上肢面积算法同成人。相对于成人，儿童头大、下肢小；年龄越小，头部所占比例越大而下肢的比例越小

5、。头颈部面积9(12年龄)；双下肢面积46(12年龄)。如10岁少年，其头颈部面积%=9(1210)=11%；双下肢面积%=46(1210)=44%。小儿手掌法与成人相同，即小儿手五指并拢为其体表面积的1%。用于测量较小范围烧伤的面积，并作为新九分法的补充。,（3）烧伤绝对体表面积计算：在法医学鉴定工作中，如在活体烧、烫伤的损伤程度评定时需要计算出烧伤的绝对体表面积，此时需先计算出该伤者的总体表面积。总体表面积与身高、体重有关：总体表面积(m2)0.61身高(m)0.0128体重(kg)0.1529。实际烧伤面积总体表面积烧伤占体表面积的比例。小于1%的烧伤面积宜以实际的长宽(cm2)表示。此

6、时，将实际的烧伤面积除以总体表面积，即为烧伤占体表面积的比例。目前已有应用计算机技术结合图像自动扫描法计算烧伤面积，使烧伤面积估算更为准确。,（二）烧伤的严重程度分类及其法医学鉴定1.烧伤的严重程度分类 在1970年的全国烧伤会议上，根据烧伤的深度和烧伤的面积，结合临床表现，提出将烧伤分为（成人）：（1）轻度烧伤：度烧伤面积在10%以下；或度烧伤面积 在5%以下。（2）中度烧伤：度烧伤面积为10%30%；或度烧伤面 积在10%以下。（3）重度烧伤：烧伤总面积达31%50%，或度烧伤面积 达11%20%；或度、度烧伤面积虽达 不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或已有严重的并发症。（

7、4）特重烧伤：烧伤总面积达50%以上，或度烧伤面积在 20%以上，或已有严重并发症。,2.烧伤活体的法医学鉴定*影响烧伤程度的因素较多，烧伤面积、烧伤深度、部位、年龄、性别、伤前健康状况及有无合并损伤等有关。如小儿对烧伤的反应大、休克和败血症的发生率以及病死 率均较成人高。因此，小儿烧伤总面积在5%以上或有度 烧伤者，即认为烧伤较重。*烧、烫伤后接受临床医师的治疗是否及时、得当等，亦与 损伤程度和伤残程度的评定密切相关。损伤程度:包括损伤当时原发性病变、与损伤有直接联系的 并发症，以及损伤引起的后遗症。鉴定时，应根据人体损 伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局，全面分析，综合 评定。伤残程度:评

8、定的原则亦是根据人体伤后治疗效果，结合受 伤当时的伤情，认真分析残疾同事故、损伤之间的关系。,（三）高温对全身的作用 当成人烧伤超过30%、小儿超过15%体表面积时，除局部改变外，全身尚可产生不同程度的病理生理变化。烧伤后的全身反应与烧伤的面积和深度常呈平行关系。烧伤具有较大的危险性。大面积烧伤后，引起：脱水、继发性休克、电解质紊乱和酸碱失衡、急性肾缺血、下部肾单位肾病与尿毒症、应激性消化道出血或溃疡形成、低蛋白血症、负氮平衡、继发感染并加重为毒血症、败血症、脓毒血症等。,二、烧死的征象及烧死的法医学鉴定 对于火灾现场的尸体，需进行仔细的尸体剖验检查，结合案情和现场等情况，明确死亡原因、鉴别是

9、否生前烧死、个人身份认定及确定死亡方式等。（一）烧死的征象1.体表改变：（1）衣着残片：可用于认定身份；残存衣着覆盖处皮肤热损 伤较轻，有助于判断死者当时的体位。（2）皮肤烧伤：典型的生前烧伤可伴有明显的充血、水肿和 炎症反应。烧伤的性状与高温火焰的类型有关，如汽油 之类的烧伤可能很表浅，仅达皮肤表层，毛发和衣物也 仅部分被烧，但烟熏现象明显而广泛。,（3）眼部变化：烟雾刺激，受害人反射性紧闭双目，在外眼 角形成未被烟雾熏黑的“鹅爪状”改变，称为外眼角皱褶。角膜和结膜囊内常无烟灰和炭末。由于双目紧闭，睫毛 仅尖端被烧焦，称为睫毛征候。（4）尸体重量减轻，身长缩短：多见于严重烧伤及炭化的尸 体。

10、有时被错认为儿童尸体。（5）拳斗姿势：全身炭化时，骨骼肌遇高热而凝固收缩，称 热强直。由于屈肌强于伸肌，四肢关节常呈屈曲状，类 似拳击手比赛中的防守状态，故称为“拳斗姿势”。（6）裂创：高温使皮肤软组织和骨骼肌凝固收缩、水分蒸发、干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形烧伤裂创，类 似切创、砍创或挫裂创。多见于四肢伸侧和头部，易被 误为生前机械性损伤。（前者创口较浅，仅伤及皮肤。若肌层 裂开，由于皮肤与肌肉收缩程度不同，创缘常不在同一平面。高温 也能造成胸腹部破裂和腕部及踝部的骨破裂。受热骨折也常常沿骨 纹走向。）,拳斗姿势,2.内部改变（1）呼吸系统改变：吸入火焰、灼热的气体及烟雾，可引起 呼吸

11、道烧伤和肺的病变。*烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面，粘膜充血、水肿、出血、坏死，重者形成易剥离的白喉样假膜。呼吸道损 伤所致的急性喉水肿、急性坏死性咽炎、急性喉气管支 气管炎和支气管周围炎等，统称为热作用呼吸道综合征，是生前烧死的确切证据。*肺组织充血、水肿、出血、不张或气肿；重量增加，质 地变实，切面暗红色。有时因骨折或皮下脂肪组织遭破 坏，脂肪滴进入血流，可引起肺动脉等脂肪栓塞。（2）心血管及血液的改变：心外膜、左心室内膜下可有出血。吸入的CO与血液中的Hb结合，形成鲜红色或樱红色的 HbCO，使内脏多呈樱红色。死后焚尸，CO可侵入浅表 小血管，形成较鲜红的尸斑，但不能到达尸体深部。故 应

12、从心脏或大血管内取血检测HbCO饱和度。,（3）消化道：胃、十二指肠应激性溃疡形成，即Curling氏溃 疡，其发生率为1%10%。Curling氏溃疡的特点为：溃疡一般较浅，偶尔可达肌层或穿孔；常为多发性；多 见于胃小弯、胃底或十二指肠后壁；溃疡底或边缘组织 炎症反应较轻。胃内有咽下的碳末比呼吸道的碳末沉积 更有诊断意义。（4）其它器官组织改变：急性休克的后果。（5）硬脑膜外热血肿：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热 凝固、收缩，与颅骨内板分离形成间隙，由于硬脑膜血 管及颅骨板障血管破裂，溢出的血液聚集于该间隙而形 成血肿，即硬脑膜外热血肿。尸解时，该血肿易与外伤 性硬膜外血肿相混淆，应注意鉴

13、别。,气管支气管腔充满烟灰碳末,肺高度淤血、水肿,（二）烧死的法医学鉴定 明确死亡原因、是否烧死、个人识别及死亡方式等。1.现场勘查：保护原始火灾现场，详尽记录现场情况，检 验伤亡人员，全面收集现场的痕迹、物证，寻找火灾起始 地点。重点寻找火源或带有纵火痕迹的物证，如装有油类 的容器、火柴、烟头等；注意某些特殊的气味，如汽油、煤油、硫磺等。必要时可采取现场空气、残存的衣物和现 场的灰烬，以备化验。2.尸体血液检查：(1)心血HbCO饱和度测定：烧死者心血内HbCO饱和度升高，可达40%或以上。有报道，如果火场中尸体心血 HbCO 饱和度大于30%，则可确定为生前烧死。但是，如果死亡 迅速（如汽

14、油烧死），可不吸入或吸入很少CO，则心血 HbCO可不升高。此时，不能贸然肯定是死后焚尸。(2)其它有毒物质检测：如常见毒物的检查。,3.死因的确定：（1）早发性死亡 1）休克：烧伤后数分钟或数小时内，因原发性休克死亡。2）中毒：急性CO中毒；含氮物质如硝化纤维素膜燃烧，可 释放致死量的NO2、N2O4和氰氢酸；羊毛和丝织品燃烧，释放硫化氢和硫的氧化物；现代建筑、装璜制品燃烧时，释出Cl2、P3、HCN及NO等有毒有害气体。3）窒息：吸入火焰、热空气、烟雾或刺激性气体，可引起 急性喉头水肿、支气管痉挛、分泌物堵塞呼吸道和急性 肺水肿等，迅速导致呼吸困难、窒息死亡。（2）迟发性死亡：指烧伤后数小

15、时、数天甚至数周后的死亡。1）继发性低血容量性休克：可于伤后1248小时死亡。2）器官功能障碍：烧伤病人可发生急性心功能不全；高血 钾性急性心功能不全；休克可引起急性肾功能衰竭；脑 水肿；肾上腺功能急性衰竭致死。3）感染：继发严重感染、毒血症或败血症而死亡。,4.生前烧死与死后焚尸的鉴别：,5.个人识别：*烧毁的尸体或有多人遇难，需进行个人识别。炭 化尸体的身长可高度缩短，体重可减少60%。此 时，利用身长、体重进行个人识别不再可靠。*高温作用常使皮肤外形改变，原有的个人表面特 征如黑痣、纹身、疤痕等遭到破坏，但内生殖器 官、体内手术瘢痕及器官缺如等仍可确认。*取血或组织测定血型或分析DNA指

16、纹也具有决定 性意义。*骨、牙齿及牙齿修复材料耐焚烧，常能较好保留，是个人识别的最好依据。,6.确定死亡方式：（1）意外或灾害事故：多见。有明确的案情和现场。（2）自杀：少见。常有明确的现场，多由于迷信或某种政治 目的。如自己浇洒汽油等，然后点火自焚。体表可见各 种程度的烧伤，且身体上部较下部烧伤严重。有时属于 自杀未遂后再自焚。自焚者常同时运用损伤或服毒等手 段达到目的。案情无他杀背景，有时可找到遗书。（3）他杀：单纯利用烧死进行他杀罕见。仅从尸体检查常无法判定是否他杀；而利用火烧焚尸灭 迹掩盖杀人罪行者较常见。此时，进行全身X线检查，有助于寻找体内异物或发现骨折等征象，有时可以解释 损伤成

17、因。他杀后焚烧的尸体无生前烧死的征象，尸体 解剖却可发现机械性损伤（注意外伤也可由建筑物倒塌 所致）、机械性窒息或中毒等迹象。,第二节 低温损伤一、低温损伤及其后果 低温损伤是指低温寒冷对人体造成的损伤。分两类：1.非冻结性：由10以下至冰点以上的低温潮湿环境所造成，如冻疮、战壕足、浸渍足等；2.冻结性：由冰点以下的低温所造成，分局部冻伤和全身冻 伤。本节主要介绍此类低温损伤。低温所致体表局部损伤称为冻伤（frostbite）。在寒冷环境中，个体保暖不足，散热量超过了产热量，且超过体温调节的生理极限，导致体温过低，严重影响物质代谢和生理功能所引起的死亡，称为冻死（death from cold

18、）。,（一）低温损伤发生的条件 与低温作用时间成正比，还受多种环境和机体因素影响。1.环境因素：气温寒冷、潮湿和风速大小为影响冻伤、冻死的重要因素。高原或高空的气温低、风速大，且空气稀薄、缺氧，末梢 血液循环不良，极易造成冻伤和冻死。2.机体因素：（1）年龄：婴幼儿及老年人的体温调节功能低下，对寒冷敏 感，特别是早产儿和新生儿。（2）酒精或药物：饮酒适量时，皮肤血管收缩促进脑血液循 环，有一时性御寒作用。饮酒过量，皮肤血管扩张，产 生温暖感，主观以为体热增加、减少衣着；实际上更易 导致散热过度。深度醉酒者，体温调节中枢麻痹，不能 通过寒颤增加热能，极易引起“低温死亡”。（3）凡属降低人体全身抵

19、抗力的因素，均可削弱人体对外界 温度变化的适应和调节能力，容易发生低温损伤。,（二）低温损伤的程度、面积及法医学鉴定1.局部冻伤的程度：与临床分级一致。一度冻伤(红斑)：充血和水肿。伤及皮肤浅层，复温后出现红 肿、刺痛和灼热等症状。可自行消退，外表无明显变化。二度冻伤(水疱)：水疱形成。伤及皮肤全层，有大小不等的水 疱形成，水疱内有渗出的纤维蛋白及炎性细胞。如不合并 感染，约2周后完全吸收，不留明显疤痕。三度冻伤(坏死)：皮肤全层组织坏死。皮肤呈紫褐色，感觉消 失，周围形成炎症分界线，剧痛。愈合后留有疤痕和功能 障碍等后遗症。四度冻伤(坏死深达骨质)：肢体全层包括骨组织都发生坏死。皮肤呈青灰色

20、，痛触觉消失。出现干性坏疽（坏死肢体干 燥、变黑，分离脱落）；或继发感染成为湿性坏疽，导致 严重全身反应或败血症、死亡。,2.局部冻伤的面积及冻伤的法医学鉴定：*冻伤的面积：参照烧伤面积计算方法。*冻伤的法医学鉴定：应根据委托单位不同的鉴定 要求参照不同的鉴定标准：如根据人体重伤鉴定标准之第八十三条规定，冻伤出现耳、鼻、手、足等部位坏死及功能严重 障碍，参照本标准有关条文。即冻伤如出现容貌 毁损、肢体残废、丧失器官功能或其他对于人身 健康有重大伤害的损伤，均可评定为重伤。人体轻伤、轻微伤、职工工伤与职业病致残程度 鉴定等，均参照各自相关标准予以评定。,（三）低温对全身的作用 在低温环境中，人体

21、中心温度降低至35，称为体温过低。体温约32时还能维持产热的代偿作用，低于此温度则机体代谢逐渐停止，体温迅速下降，血液循环和细胞代谢障碍，导致全身各器官功能的变化和损害。一般认为1820是致死体温界限。复温后，仍可发生广泛组织缺氧和细胞代谢障碍后的损害，如血管通透性改变、心肌和肾功能降低，发生低血容量性休克和急性肾功能衰竭等。,（四）冻死的过程及死亡机制1.兴奋增强期：体温下降初期，出现进行性寒颤，降至35 时尤为剧烈。心跳和呼吸增快，血压上升，代谢增高。2.兴奋减弱期：体温继续下降，血液循环和呼吸功能逐渐减 弱，血压降低、脉搏及呼吸减慢，逐渐意识障碍、幻 觉和运动能力低下。3.完全麻痹期：体

22、温降至25以下，体温调节中枢功能衰竭，导致昏迷、心跳和呼吸抑制，少有恢复的可能。冻死的主要机制：在低温条件下，心肌传导系统不应 期缩短，引起心室纤颤、心功能衰竭死亡；如不 发生心室纤颤，则由于血管扩张、麻痹，血流缓 慢、停止，最终造成组织缺氧，脑血管运动中枢 及呼吸中枢麻痹而死亡。,二、冻死的征象及法医学鉴定(一)冻死的形态学变化1.体表改变：（1）反常脱衣现象：冻死者经常衣着单薄，呈蜷曲状。也有 冻死者死前反而脱去衣服、鞋袜，全身裸露，或将衣服翻 起，暴露胸腹部，或仅穿内衣裤，称为反常的脱衣现象（paradoxical undressing）。原因可能是由于体温调节中枢 麻痹，有幻觉热感即“

23、反常热感觉”。此时，若死者为女性，应注意与抢劫或强奸杀人案例相区别。（2）苦笑面容与皮肤鸡皮疙瘩形成：面部表情似笑非笑，称 为苦笑面容。全身皮肤苍白或粉红，肢体外露部分由于立 毛肌收缩呈鸡皮疙瘩状，阴茎、阴囊、阴唇及乳头缩小。少数(约19)未被衣服遮盖部位可有轻度、中度冻伤。,（3）尸体现象：尸斑鲜红色或淡红色，原因是血液中氧合血 红蛋白难以解离。但其它原因死亡的尸体，暴露在寒冷 环境中或冰库冷藏后，尸斑亦可呈鲜红色。尸僵发生迟，消失慢。在低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结，即 冻僵。腐败明显延缓。冻僵的尸体可长久保持原状。但 尸体一经解冻，腐败即迅速进行。（4）体表轻微损伤：迷途受冻惊慌跌倒

24、，或酒醉撞跌，常在 肢体及头面部突出部位形成多处擦伤和皮下出血。2.内部器官改变：所有改变均属非特异性。胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，呈暗红或 深褐色，称为维斯涅夫斯基斑。发生率8590，是冻死 尸体较有价值的征象。老年人及应激时间长时发生率高。冻死过程较长时，胃粘膜可坏死脱落，形成急性浅溃疡，称为维斯涅夫斯基溃疡。常发生在出血点表面，大小不等。,冻死现场：反常脱衣现象,冻死之苦笑面容,（二）冻死的法医学鉴定1.详细调查当时的气象资料如当时的温度、湿度及风速等。2.冻死多为意外灾害事故，自杀或他杀冻死均罕见。意外灾 害事故死者多为老人、婴幼儿及久病衰弱者；乞丐、流浪 者易发生冻死；死者生前受外伤失血、饥饿、过度疲劳、营养不良或醉酒时，如在户外易发生冻死；精神病患者也 可发生意外冻死。他杀常见于故意虐待或遗弃老人、婴幼 儿。注意他杀后抛尸伪装冻死的可能性。3.冻死者表现出的苦笑面容、反常脱衣现象、红色尸斑、冻 伤、胃粘膜出血斑等，均有一定的参考价值。4.值得注意的是：反常脱衣现象易被误认为是抢劫杀人、性 犯罪或性变态；身体突出部位的擦挫伤，应结合现场分析 是否跌倒所致，不要误认为他人所致；如现场有带血的呕 吐物，可能是消化道粘膜糜烂出血所致。,