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1、高血压与靶器官损害,国家心血管病中心阜外医院高血压诊治中心刘亚欣,主要内容,高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,第一部分,高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,基本知识,高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而损害,高血压靶器官,高血压靶器官损害,高血压靶器官损害（Tar
2、get Organ Damage，TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等靶器官的功能性和或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等,冠心病、心衰,高血压,脑卒中,外周血管病,死亡,残疾,中游 下游,靶器官损害,高血压发生发展的前因后果,肾功能衰竭,主动脉夹层,血糖异常,第二部分,高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,高血压的主要危害,直接危害（血
3、压瞬时很高）发展为高血压危象间接危害（血压持续升高）损害心、脑、肾、眼底、血管等,高血压的临床情况,心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,终末期肾病,脑卒中,视网膜出血失明,主动脉夹层,外周血管病,第三部分,高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,一、左心室肥厚,(LVH,Left ventricular hypertrophy)表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大,1.孙刚.中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.,最早、最常见的心脏并发症“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重程度受血压水
4、平、肥胖、性别影响随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70岁发生率43%）4060的高血压患者都合并有左心室肥厚,左心室肥厚的特点,高血压患者左心室肥厚的发生率高,一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚,1.WANG SX,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,LVH发生发展的机制,心肌对后负荷增加的代偿反应高血压时内分泌、代谢因素RAAS心肌细胞体积增大和间质增生左心室体积和重量增加,血压水平与LVH的发生率相关,左心室肥厚,左室舒张功能障碍,发生率，%,收缩压,
5、mmHg,舒张压,mmHg,1.Zhang Y,et al.BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.,LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),无LVH(n=1486),Bombelli M,et al.J Hypertens 2009;27:2458-2464.,1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月,结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）,合并LVH(n=230),组间P=0.0
6、2,组间P=0.04,LVH是脑血管疾病的独立预测因素,一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：,1.Verdecchia P,et al.Circulation 2001;104;2039-2044.,脑血管事件累积发生率，%,随访时间，年,随访时间，年,脑血管事件发生率,x 100患者年,二、颈动脉IMT和粥样斑块,颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）0.9mm动脉超声显示有粥样硬化性斑块,形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈
7、动脉内膜-中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关,颈动脉内膜中层增厚,粥样斑块,颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现颈动脉粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉IMT的50%可造成动脉狭窄,动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发),正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,心血管死亡,不稳定性心绞痛,颈动
8、脉狭窄之影像,大脑供血解剖示意图,脑梗死和脑出血,视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为515随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为4级,眼底病变,三、PWV,颈动脉股动脉脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity，PWV）12ms,心脏每次向大动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为波动向末梢传播这种波动叫脉搏波脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）,什么是PWV（脉搏波传导速度）？,脉搏波速度的产生,血液=不可压缩的液体动脉=弹性管道,产生沿动脉壁传导的脉搏波,左心室,baPWV的测定原理,BrachialAnkleW
9、V,baPWV,L T,T,baPWV,Lb,La,血管的長短,上臂脚踝脉搏传播时間,（上臂脚踝间脉搏波传播速度）,血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高,管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢,四、ABI,踝臂血压指数（Ankle Brach Index，ABI）0.9,ABI的测算方法和评价标准,脚踝收缩期血压,ABI,评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASC）,ABI的正常范围,AHA：American Heart Association,ABI 1.4血管钙化,上臂收缩期血压（取左右较高値）,血管内皮功能的临床检测,1、直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物质2、冠
10、脉造影乙酰胆碱法3、FMD1992年Celermajor等首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的方法评价内皮功能即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilation，FMD）,FMD检测方法和计算公式,五、Cr或eGFR,估算的肾小球滤过率（eGFR）60 ml/min1.72m2或肌酐水平轻度升高男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl）,高血压肾脏病理表现,估算肾小球滤过率(eGFR)与CVD结局之间的独立相关性及分级*,*按如下因素校正：基线年龄、性别、收入、教育、冠心病、慢性心衰、脑卒中
11、或一过性脑缺血发作、外周动脉病、糖尿病、高血压、血脂异常、癌症、低白蛋白血症、痴呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。,Shastri S et al.Am J Kidney Dis.2010，55(2):399.,六、MAU或ACR,微量白蛋白尿（MAU，urinary microalbumin）（尿白蛋白30mg300mg/24 h）或白蛋白肌酐比ACR30mgg（3.5mgmmol/l）,MAU形成的机制,肾小球内囊压力肾小球通透性,Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,尿白蛋白
12、,心血管死亡与eGFR和ACR的关系,Arch Intern Med 2007;167(22),eGFR 估计肾小球滤过率ACR 白蛋白肌酐比IRR 发病率的率比(对照组的发病率IIR=1),按年龄、性别、eGFR和ACR校正的Cubic Spline（多项式样条函数）模型,GFR降低尿蛋白：发生CVD和肾脏事件风险明显增加,第四部分,高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,一、心脏,心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚
13、和舒张期心力衰竭方面优于心电图,LVH的心电图标准,电轴左偏 Sokolow-Lyon指数 RV5+SV138mmRaVL1.1mV Cornell指数：QRS波群电压和间期乘积2440mmms改良Sokolow-Lyon指数最大S波最大R波3.5mv,LVH的超声心动图诊断,超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图,男性125g/m2,女性120g/m2,2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,二、动脉血管,血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块四肢血压脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测
14、因素踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD,动脉影像学检查方法的选择和应用,血管Duplex彩超血管CTA血管MRA血管DSA,四肢血压,进一步专科检查,常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像头颅MRA或CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变经颅多普勒超声（TCD）脑血管痉挛、狭窄或闭塞肾动脉、下肢动脉CTA或造影,三、肾脏,血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（eGFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）,血清肌酐eGFR,血肌酐水平男性115-133moll（dl）女性107-124moll（dl）肌酐清除率Ccr简易公式：（140-年龄）*公斤体重*88.4/肌酐微
15、摩尔*72（男）*84（女）（正常值：80-120 ml/min）MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)（1mg/dl=88.4umol/l）,CockcroftGault计算法,采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法 留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU通常以3个月内23次测定为基础,MAU的检测方法,第五部分,高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,1、全面控制危险因素,控制心血管危险因素
16、尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等,2、降压是硬道理,CVD事件和CKD与血压的水平呈正相关高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率,高血压患者降压治疗目的,减少靶器官损害,减少临床事件,控制血压,减少并发症,LVH逆转与血压的降低密切相关,LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。,Journal of
17、 Hypertension 2013,31:12811357,2013 年ESH/ESC 指南,控制血压可以延缓肾功能恶化,KEEP研究结果显示：经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比,Peralta CA,et al.Arch Intern Med.2012;172(1):41-47.,3、选择降压药物,选择有充分循证医学证据的药物充分对心、脑、肾等靶器官进行保护,（1）、LVH的高血压患者,LVH是临床前心血管疾病的重要表现LVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子LVH患者心血管事件发生率升高24倍逆转LVH能显著改善患者的预后,Devereux et al Ci
18、rculation 2004;110:14561462.,血管紧张素II在LVH发生中的作用,局部,循环,血管收缩,高血压,肌细胞肥大,纤维化心肌重塑,血管紧张素II,左心室肥厚,1.Gosse P.J Int Med Res.2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB类药物彻底阻断RAS系统,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾素,ACE,AT2受体,AT1受体,非ACE途径(如靡酶),非肾素途径(如PA),ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU,
19、et al.Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗,2010 中国高血压防治指南,2013ESH/ESC高血压指南,逆转LVH有效降低心血管事件,纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH 逆转/持续正常左心室质量与持续LVH/LVH进展相比，校正后总的心血管事件风险降低46%,P0.05,1.Pierdome
20、nico SD,et al.Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.,总体心血管事件,逆转LVH有效预防卒中的风险,一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：,A=无LVHB=LVH逆转C=无LVH逆转D=LVH新进展,无事件生存率，%,事件发生率(每100 患者-年),发生首次脑血管事件的时间,年,组别,1.Verdecchia P,et al.Am J Hypertens.2006;19:493-499.,（2）、动脉硬化的药物治疗,降压他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎阿司匹林，抗血小板聚集、
21、粘附，预防血栓中药，银杏叶,其他治疗,高血压指南推荐ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的降压药物,（3）、肾损害的高血压患者,Journal of Hypertension 2007,25:17511762,RENAAL：降低肾功能各个阶段蛋白尿,血清肌酐mg/dl,Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125,403020100-10-20-30-40-50-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,403020100-10-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,蛋白尿水平变化(%),总结,靶器官损害在动脉的表现颈动脉IMT或斑块PWVABI内皮功能FMD靶器官损害在动脉外的表现心脏LVH肾脏Cr或eGFR、MAU或ACR,心,动脉,肾,谢谢！,2015进修医师讲课,
