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1、高血压防治指南和合理用药,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),我国高血压的控制率,血压水平的定义和分类（2005中国）,非高血压标准（mmHg）,ESH/ESC 2003 JNC 7诊所血压
2、 140/90 140/90 家庭自测 135/85 ABPM 125/80 昼135/85,（平均）夜120/75,动态血压的国内正常值参考标准24小时平均值130/80 mm Hg白昼平均值135/85 mm Hg夜间平均值125/75 mm Hg正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%15%。,不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡6
3、6000例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002;360:190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年冠心病死亡率,160+,Neaton JD,Went
4、worth D.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,DBP(mm Hg),SBP(mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98,卒中相
5、对风险,MRFIT:收缩压与卒中风险,mm Hg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,SBPDBP,SBP,DBP,收缩血压与终末性肾病,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.,SBP(mm Hg),MRFIT:收缩压与终末期肾病风险,ESRD相对风险,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,ESH/ESC 2
6、003危险分层,按危险分层，量化地估计预后（中国）,注：表3仍沿用1999年指南的分层，我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的危险度分层标准。,JNC 7强适应证及用药,利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂心衰 O MI后 O O O CAD高危 O ODM O慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O,高血压治疗的目的,最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处
7、主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理(靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T=treatment,C=control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers indiv
8、iduals,0,200,400,600,800,1000,1200,%reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,N=52,348,随访5年,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR(95%CI),BP Difference(mm Hg),有利于前者,有利于后者,主
9、要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02(0.98,1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03(0.95,1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00(0.95,1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04(0.99,1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05(0.97,1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99(0.95,1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97(0.92,1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03(0.94,1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04(0.98,1.10),1/1,ACEI vs
10、 CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients*(n=10755),Non-controlle
11、d patients(n=4490),Hazard Ratio 95%CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fata
12、l stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95%CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*(n=5253),Non-controlled patients(n=2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1
13、.0,1.2,Controlled patients*(n=5502),Non-controlled patients(n=2094),Hazard Ratio 95%CI,*,*,*,*,0.76(0.660.88),0.60(0.480.74),0.79(0.690.91),0.83(0.661.03),0.62(0.500.77),Odds Ratio,0.73(0.630.85),0.50(0.390.64),0.79(0.690.92),0.91(0.711.17),0.64(0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al.Lancet.2004;363:20
14、4749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST:初级终点(无MI 和中风生存率),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,1009590858075,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg,累积终点(%),Months,22576合并高血压的冠心病 患者,24 月,开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odd
15、s ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信
16、限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2,抗高血压治疗与LVH逆转,ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地
17、平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,MAP=mean arterial pressure.Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,GFR(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP(mm Hg),r=0.69;P.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9 Clinical Tri
18、als of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析),SBP下降差异 ACEI/ARB 其它干预 RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N),-6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to-4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to-0.4)1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)
19、(0.1-0.2),Casas JP.Lancet 2005;366:2026-2033,IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No.of patients 379 357 428 426 1590No.of events(%)17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs.amlodipine+placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs.0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine+placebo(p=0.034)(p0.05
20、)(p0.05)(p0.05)(p=0.0002),Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037,149 Total,RENAAL:降压和ARB对 GFR 降低的作用,GFR=glomerular filtration rate.Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661;Brenner et al.N Engl J Med.2001;345:861-869.,Rate of Decline in GFR(mL/min/y),P=.01,Natural History,Placebo,Losart
21、an,56%with BP control,6%more with losartan,Benetos et al.J Hypertens.2003;21:1635-1640.,Follow-up(Years),Survival(%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,降压达标与未达标者的CVD存活率,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,降压达标高血压治疗策略的核心,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmH
22、g 和 DBP 80mmHg 肾脏病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压,血压控制目标值,血压目标（中国）降至140/90 mm Hg以下老年收缩压降至150 mm Hg以下有糖尿病或肾病，130/80 mm Hg以下,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高,谷/峰(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%
23、,T/P比率：评价长效药物的金指标,高T/P比率药物的临床意义,真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！,J Hypertens Suppl.1994 Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2mmHg,10-3=7mmHg,降压药A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8-3=5mmHg,10-3=7mmHg,降压药B,
24、T/P比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）,给药后时间（小时）,RR舒张压（mmHg）,TP比值5：70.71（合格的）,Elliot HL.J Hypertens 1994;12(Suppl 5):29-33.,TP比值2：70.29（不合格的）,*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|H
25、ypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al,N Engl J Med,2001;Bakris et al,Am J Kidney Dis,2000;Cushman et al,J Clin Hypertens,2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,
26、3,2,ALLHAT,(135/85 mm Hg),(85 mm Hgdiastolic),(75 mm Hgdiastolic),(92 mm Hgmean arterial pressure),(80 mm Hgdiastolic),(140/90 mm Hg),Percentage of patients having their blood pressure(BP)normalized(140/90 mmHg)at the last visit trial.(b)Percentage of patients who normalized their BP without develop
27、ing any adverse event(AE).,Mourad J,et al.J Hypertens.2004;22:2379-2386.,联合治疗血压降低程度,BP(mm Hg),Weir MR et al.Am J Hypertens.2001;14:665-671.,BNZ+160 mgValsartan(n=23),HCTZ+160 mgValsartan(n=30),320 mgValsartan(n=28),ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例,DBP(mmHg)降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HC
28、TZ 9.9-13.6 70,Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418,治疗策略（中国）：大多数HT应在几周内渐降血压至目标水平推荐长效剂，24小时平稳降压，提高顺从、Qd据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定具体的全面治疗方案,治疗原则（中国）：（1）较小有效剂量可渐增至获最佳疗效、且不良反应最小（2）有效防靶器官损害，最好用一天一次给药而持续24小时、T/P50%的药物（3）为使疗效增大而不良反应不增，可用两种或多种降压药联合治疗2级以上高血压达标常需联合用药,合理的降压联合治疗方案,ESH/ESC 2003,常用良好耐受配方：,降
29、压药的联合应用（中国）:利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。受体阻滞剂和受体阻滞剂必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用）合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方,高血压伴下列疾病时的用药选择,-推荐药物 利尿剂-阻滞剂 ACEI ARB CCB AA-心衰+心梗后+冠心病+糖尿病+慢性肾病+预防卒中复发+-,合并用药的两种方式：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点
30、是方便，有利于提高病人的依从性。,降压治疗中患者的依从性:一片VS 两片,Sturkenboom M,et al.15th ESH meeting,Milan,Italy,June 17-21,2005,ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性,患者的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,B:分别服用两种药物,Non-adherent,P
31、artially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,A:固定复方制剂,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,固定复方制剂联用两种药物,患
32、者的依从性,单纯收缩期高血压（ISH）,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,老年人群中ISH 的患病率(Framingham Study),弗明翰研究中老年男性(65-89 岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性(65-89 岁)高血压类型,*弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP 160mmHg/DBP 90mmHg,老年男性 ISH 患病率 57.3%老年女性ISH 患病率 65.2%,我国单纯收缩期高血压,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血
33、压抽样调查资料,我国60 岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,老年人群收缩压控制率低,SDH,ISH,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.2000;355:865-872.,减少事件(%),总死亡,-13%(P=0.02),心血管死亡,-1
34、8%(P=0.01),心血管事件,-26%(P 0.0001),卒中,-30%(P 0.0001),冠脉事件,-23%(P=0.001),老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人),治疗ISH 的临床益处,CCB和利尿剂对ISH疗效最好,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,高血压患者多重危险因素的控制进一步降低减少终点事件的关键,ASCOT-LLA研究结果,主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病,0,
35、1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,降压治疗+阿托伐他汀 10 mg降压治疗+安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,总 结,我国高血压是患病率高（18.8%），控制率低（10%）收缩压升高对预后意义更大，并难以控制高血压的危险分层决定治疗对策抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制剂有益于提高依从性综合控制多重危险因素,“三高”的治疗目标,长期、有效控制血压/脂/糖预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量,CHD防治战略,控制动脉硬化病“322”工程：3高：高血压、高血脂、DM 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋 转化：理论-实践，知识-行为，科学-成果,谢谢！,
