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1、1,2023/9/29,黄疸病脉证并治第十五,论二首 脉证十四条 方七首,2,2023/9/29,一、病因病机、分类与辨证,（一）湿热发黄【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【提要】本条论述湿热黄疸的发病机理。【分析】病机：脾色必黄，瘀热以行如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必发生黄疸。,3,2023/9/29,【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之，（8）【提要】本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中的作用。,4,2023/9/29,【分
2、析】病因：黄疸的形成多与湿热有关。火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致。主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热。治法：通腑泄热。,5,2023/9/29,（二）寒湿发黄,【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）【提要】本条论述谷疸寒化的病机。,6,2023/9/29,【分析】病机：寒湿蕴结于脾胃。主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难。,7,2023/9/29,（三）分类与主症,【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消榖，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，
3、食榖即眩，榖气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。,8,2023/9/29,心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2）夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（4）【提要】本条进一步指出黄疸病机、分类及主症。,9,2023/9/29,【分 析】,分类：谷疸、酒疸、女劳疸。病机：谷疸食谷不节，湿热蕴结脾胃。酒疸嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。女劳疸房劳过度，肾虚有热。,10,2023/9/29,主症：谷疸食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通 全身发黄。其中以食谷即眩征。酒疸心中
4、懊而热，不能食，时吐，小便不利，全身发黄。其中以心 中懊而热为特征。女劳疸额上黑，微汗出，手足心热，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以额上黑为特征。,11,2023/9/29,（四）辨湿热与寒湿发黄,【原文】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9）腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。（10）【提要】以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的不同症状。,12,2023/9/29,【分析】9条：湿热发黄 主症：全身发黄，黄色鲜明，渴欲饮 水，小便不利，脉沉。10条：寒湿发黄 主症：全身发黄，黄色晦暗，腹满，胃中不和而不得安卧,13,2023/9/29,湿热发黄与寒湿发黄鉴别表,14,2023/9/29,二、
5、证 治,（一）谷 疸【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两 枙子十四枚 大黄二两【提要】本条论述谷疸属湿热俱盛的证治。,15,2023/9/29,分析：寒热营卫不和 不食运化失职 食即头眩,心胸不安强食助 湿热,湿热上冲 久久发黄为谷疸郁蒸日 久，汁外溢病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。治法：清泄湿热（保肝退黄）。,饮食所伤湿热熏蒸,16,2023/9/29,方剂：茵陈蒿汤。方义：方中用茵陈蒿清热利湿，栀子清三焦而利水道，大黄泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小便排泄。,17,2023/9/29,1治 法,【原文】酒黄疸者
6、，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（6）【提要】以上2条论述了酒疸的症状和治法。,酒 疸,18,2023/9/29,【分析】变治法：湿热在上症见心中热，或欲吐，鼻燥，脉浮者宜先用吐法。湿热在下症见腹满，脉沉弦者宜先用 下法。,19,2023/9/29,2证 治,【原文】酒黄疸，心中懊，或热痛，枙子大黄汤主之。（15）栀子大黄汤方：栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升【提要】本条论述酒疸热盛的证治。,20,2023/9/29,病机：饮酒过度，湿热上蒸。主症：阳黄，黄色如橘 心中懊或热痛酒毒湿热上蒸心 胸。兼症：呕恶不能食，
7、小便不利，便难身 热。治法：泄热除烦。方剂：栀子大黄汤。方义：栀、豉清心除烦清上热。黄、枳通便泄热泻下实。,分 析,21,2023/9/29,枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表,22,2023/9/29,(三)女 劳 疸,【原文】黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(14)硝石矾石散方：硝石 矾石（烧）等分【提要】本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。,23,2023/9/29,【分 析】,病机：肾虚兼挟瘀血湿热。主症：1.黑疸黄色晦暗，目青面黑。2.瘀血症膀胱
8、急，少腹满，其腹胀如 水状，大便必黑，时溏瘀血内着 3.肾虚湿热证：日晡不发热，反恶寒，额上黑,足下热,24,2023/9/29,治法：消瘀化湿。方剂：硝石矾石散。方义：消瘀化湿的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，矾石入气分 化湿利水，大麦粥汁调服，以保 养胃气。,25,2023/9/29,（四）黄 疸,1热盛里实【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19）大黄硝石汤方：大黄 黄柏 硝石各四两 枙子十五枚【提要】本条论述黄疸病热盛里实的证治。,26,2023/9/29,【分 析】,病机：湿热熏蒸，热盛里实。主症：热盛阳黄，鲜明如橘，小便不利而 赤，自汗
9、，发热心烦口渴。里实腹满疼痛拒按，大便秘结，舌 苔黄脉沉实。治法：通腑泻热，利湿退黄。方剂：大黄硝石汤。,27,2023/9/29,方义：方中以栀子、黄柏清里泄热、大黄、硝石攻下瘀热，全方共奏清热通便，利湿除黄之功。鉴别：茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸。其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。,28,2023/9/29,2湿重于热,【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。（18）茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分 五苓散五分【提要】本条论述湿重于热的黄疸治法。,29,2023/9/29,【分析】病机：黄疸湿热
10、蕴结，湿重于热。主症：形寒发热，食欲减退，小便短少 或不利，苔腻不渴。治法：利湿退黄。方剂：茵陈五苓散。方义：方中以五苓散化气行水；茵陈清利湿热，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸。,30,2023/9/29,湿热发黄四汤证鉴别表,31,2023/9/29,（五）黄疸兼证、变证,1.兼表虚证【原文】诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16）【提要】本条论述黄疸的正治法，并提出黄疸兼表虚的证治。,32,2023/9/29,【分析】病机：湿邪郁表，营卫不和。主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗。治法：解表祛邪，调和营卫。方剂：桂枝加黄芪汤。方义：方中桂枝调和营卫
11、以解表；黄芪扶正祛邪以祛湿。,33,2023/9/29,2.兼少阳证,【原文】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21）【提要】本条论述黄疸兼少阳证的证治。,34,2023/9/29,【分析】病机：少阳邪热犯胃。主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热，胸胁苦满。治法：和解少阳，或兼通腑实。方剂：小柴胡汤或大柴胡汤。方义：往来寒热，胸胁苦满，腹痛而 呕，但属邪在少阳，治宜和 解少阳，方用小柴胡汤。,35,2023/9/29,3.兼燥结血瘀证,【原文】诸黄，猪膏发煎主之。（17）猪膏发煎方：猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚【提要】本条论述胃肠燥结血瘀的黄疸证治。,36,2023/9/29,【
12、分析】病机：黄疸日久，湿热已去，胃肠燥 结，津枯失荣。主症：肌肤萎黄不华，少腹微满，大 便秘结，小便不利。治法：补虚润燥，化瘀通便。方剂：猪膏发煎。方义：猪膏润肠通便。乱发如鸡子活血祛瘀。,37,2023/9/29,4.误治成哕,【原文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20）【提要】本条指出黄疸误治变哕的治法。,38,2023/9/29,【分析】病机：误治伤阳，胃气上逆。主症：（苦寒伤脾胃，胃失和降）哕逆。治法：温胃止哕。方剂：小半夏汤。方义：小半夏汤以温胃化饮，降逆止哕，待哕逆止，再辨证论治。,39,2023/9/29,（六）虚 黄
13、,【原文】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）【提要】本条论述虚黄的证治。【分析】病机：脾胃虚弱，气血亏虚，不能外荣。主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒 言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。,40,2023/9/29,三、转归与预后,【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮虽黑微黄，故知之。（7）【提要】本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。（11）【提要】本条是论述黄疸病的预后。,41,2023/9/29,【原文】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕
14、；阳部，其人振寒而发热也。（12）【提要】本条再论黄疸病的预后。【原文】附方：瓜蒂汤：治诸黄。方见喝病中。千金麻黄醇酒汤：治黄疸。麻黄三两,42,2023/9/29,湿热发黄 寒湿发黄分类 食谷即眩，小便不通，身体黄(湿热)(2)食难用饱，饱则发烦头眩，小便 必难(寒湿)(3),病因病机,1.谷疸,小结,43,2023/9/29,心中懊而热，不能食，时欲吐（2）2.酒疸 小便不利，心中热，足下热（4）(热盛)或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥(5)3.女劳疸额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利（肾虚）（2）,44,2023/9/29,谷疸寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄 茵
15、陈蒿汤清泄湿热（13）酒黄疸者其脉浮者，先吐之；治法 沉弦者，先下之（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈（6）证治心中懊或热痛枙子大黄汤清热泄实（15）女劳疸黄家，日晡所发热，而反恶寒，膀胱急，少腹 满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状，大便必黑，时溏-硝石矾石散除湿祛瘀(14),酒疸,小 结,45,2023/9/29,复 习 题,1.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？2.茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤证治异同。,46,2023/9/29,模拟试题,（一）选择题1.A型题(1)黄疸热盛里实者，治用：A茵陈蒿汤 B栀子大黄汤 C 硝石矾石散 D大黄甘草汤 E大黄硝石汤(2)黄疽腹满，
16、小便不利而赤，自汗出的病机是：A湿热蕴蒸 B里热内盛 C表虚里实D表和里实 E燥屎内结(3)黄疸的正治法是：A发汗 B利小便 C攻下 D和解少阳 E清泄肝胆(4)湿热发黄与虚黄的主要鉴别点是：A黄色鲜明或晦暗 B腹满不满 C有无发热D小便利与不利 E有无便溏,47,2023/9/29,(5)黄疸病中最常见的病机是：A湿郁发黄 B寒湿发黄 C湿热发黄 D肾虚发黄 E中虚发黄(6)黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安者是为：A酒疸 B谷疸 C女劳疽 D黑疸 E虚黄(7)酒黄疸，心中懊侬或热痛，治用：A硝石矾石散 B栀子大黄汤 C小柴胡汤 D桂枝加黄芪汤 E大黄硝石汤(8)栀子大黄汤的组成中，不应有：
17、A栀子 B大黄 C枳实 D豆豉 E茵陈(9)酒疸误下变黑疸的病机是：A湿热内蕴 B湿热化燥 C寒湿内结 D湿热挟瘀 E湿热兼虚(10)阳明病食难用饱，腹满，小便自利，身黄脉迟者是属：A阴虚发黄 B湿热发黄 D火劫发黄 D寒湿发黄 E脾虚发黄,48,2023/9/29,2B型题 A茵陈蒿汤 B小建中汤 C柴胡汤 D大黄硝石汤 E小半夏汤(1)痿黄而小便自利者，宜用：(2)黄疸脘腹疼痛，呕吐者，宜用：(3)寒湿发黄，误治变哕者，治用：A栀子大黄汤 B茵陈蒿汤 C硝石矾石散 D小建中汤 E茵陈五苓散(4)黄疸热重于湿者，治用：(5)黄疸湿重于热者，治用：A桂枝加黄芪汤 B硝石矾石散 C茵陈五苓散 D
18、栀子大黄汤 E茵陈蒿汤(6)黄疸湿热俱盛者治用：(7)酒疸误下，久久为黑疸者治用：,49,2023/9/29,3D型题(1)根据仲景原文，茵陈蒿汤服后的效果可见：A食欲增加 B 寒热消除 C心胸烦热减轻 D尿如皂角汁状E黄从小便去(2)黄疸宜服柴胡汤的主要见症是：A腹痛 B呕吐 C寒热往来 D胸胁满胀 E默默不欲饮食(3)根据金匮原文所述，黄疸的主要病机是：A胃中苦浊 B风寒相搏 C脾色必黄 D瘀热以行 E女劳伤肾(4)大黄硝石汤证“表和里实”的见证是：A腹满 B小便不利而赤，自汗出 C寒热不食 D身黄如橘子色 E，发热便结(5)仲景论谷疸形成所描述的脉象是：A寸口脉浮 B寸口脉缓 C趺阳脉紧
19、 D趺阳脉弦 E趺阳脉数,50,2023/9/29,4X型题(1)黄疸篇中“小便自利”者见于：A谷疸 B女劳疽 C火劫发黄 D酒疸 E虚黄 F黑疸 G燥结发黄(2)下列方剂中治疗湿热发黄的有：A茵陈五苓散 B小柴胡汤 C大黄硝石汤D茵陈蒿汤 E栀子大黄汤 F小建中汤(3)大黄硝石汤的组成是：A大黄硝石 B枳实厚朴 栀于黄柏 D栀子豆豉 E黄连、黄柏 F黄芩、黄连(4)病黄疸“不可除热，热除必哕”A腹满而喘 B欲自利 C小便黄赤 D小便色不变 E腹痛 F恶心呕吐,51,2023/9/29,(5)酒疽变黑疸的主要见症有：A心中如啖蒜齑状 B目青面黑 C小便不利而赤D虽黑微黄 E大便正黑 F膀胱急，
20、少腹满(6)女劳疽的见症有：A手足中热，薄暮即发 B小便自利 C身尽黄 D心中热 E微汗出 F额上黑 G膀胱急，少腹满(7)湿热谷疸的主要证候是：A食谷即眩 B小便不利 C身体尽黄 D食即为满 E尺脉浮 F心胸不安(8)湿热发黄偏热盛者，根据不同情况可分别选用：A小柴胡汤 B茵陈五苓散 C大柴胡汤 E栀子大黄汤 F大黄硝石汤,52,2023/9/29,(二)填空题1金匮认为，黄疸的发生多与湿邪有关，指出：，。因此在治疗上提出：，。2火劫发黄的“两热所得”，是指 与 相合，火劫后“肚热”说明是，其治疗原则是 之。3酒疸误下可以变为，说明其正虚的脉象为其脉；其发黄的特点是；大便 说明内有瘀血。4硝
21、石矾石散的作用是，。服后病随大便而去，其，是其候也。5所治黄疸的病机特点是，其发黄的特点是。茵陈蒿汤的治疗作用是，其中茵陈与大黄的比例为。,53,2023/9/29,(三)名词解释 1心中如啖蒜齑状 2皮肤爪之不仁 3靖言了了 4黑疸 5女劳疸(四)简答题 1为什么“诸病黄家，但利其小便”?2茵陈五苓散、大黄硝石汤、茵陈蒿汤均治湿热发黄，三者在病机、证候及治疗上有何不同?3如何理解“脾色必黄，瘀热以行”?4，试述栀子大黄汤证与大黄硝石汤证的区别。5酒疸、谷疸、女劳疸在证候上各有什么区别?(五)论述题 就本篇原文，试论汗、下、清、消、和、补法在黄疸病中的应用。,54,2023/9/29,(六)病
22、案分析题 1金某，男，54岁。素体泄泻，复因伤食，旋即面目肢体皆黄，头重脘闷，腹部胀满，四肢浮肿，食欲不振，小便黄少。舌苔黄腻，脉濡数。2刘某，女，40岁。患者5天前右上腹部疼痛，逐渐加重，继而阵发性腹痛，并向背部放射，身热汗出，恶心口区吐，便秘尿赤，胸闷纳呆，遂住院治疗。查体：体温378，巩膜黄染，右上腹肌紧张(+)，右季肋下可扪及一卵圆形具压痛之肿块，肝脾未扪及，舌苔黄腻，脉弦滑而数。3刘某，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感时邪，因而发病。开始发热恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤，继而全身面目黄染，体疲乏力，大便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”，脉弦滑而数，苔黄腻。,
