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1、急性上呼吸道感染及相关问题,重庆第三军医大学西南医院急救部副主任、教授 尹昌林,2,定义及流行病学,外鼻孔至软骨下缘急性炎症的概称 病因主要是病毒，少数是细菌 有一定的传染性 多发冬春季节 飞沫或接触传播 可反复发病陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.,3,常见微生物种类,病毒 rhinovirus adenovirus coxsackie virus parainfluenza virus respiratory syncytial virus human metapneumovirus 细菌 group A beta-hemolytic streptococci(GABHS)co
2、rynebacterium diphtheriae(diptheria)neisseria gonorrhoeae(gonorrhea)chlamydia pneumoniae(chlamydia)group C beta-hemolytic streptococci,4,呼吸道第一道防线粘液纤毛清除防御系统,5,上呼吸道感染,6,上呼吸道感染危险因素,1.飞沫传播2.密闭环境3.接触传播4.秋冬季节变换5.湿度下降，室内空调6.免疫系统减弱,7,病毒感染的方式,8,如何理解感染，免疫，炎症与损伤,如何理解感染、免疫、炎症与损伤,免疫功能：体液免疫，细胞免疫，健康状态屏障功能,9,上呼吸道感染
3、的发病机制,10,上呼吸道感染分类,普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃疡急性咽-结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热流行性感冒：（1）单纯性流感：发热，乏力，全身酸痛（2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变（3）中毒型：休克，死亡（4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.,11,病毒细菌感染种类与季节,12,实验室检查,1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞2.血
4、液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶3.病原学诊断：（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时（2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养（3）抗体测定：假阳性，假阴性,13,鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子,14,鉴别诊断,过敏性鼻炎：卡他症状明显，常有过敏史，脱离过敏原症状减轻或消失流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高热，全身症状急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白细胞可增高，x-线肺纹理增多急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现其他新症状，需要警惕,15,治疗,1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦，扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸
5、酶抑制剂可以有效减轻症状和周期。3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎，喉炎，肺炎，窦性炎症，气管炎。1 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2 Fiore AE,Fry A,Shay D,et al.Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP).MMWR Recomm Rep 2011;60(1):1-24.,16,预防,1、保持距离 2、常洗手3、大量
6、喝水4、多吃维生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、体育锻炼7、营养8、公共卫生1 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.,17,急性气管，支气管炎,常见诱发因素：1.微生物：细菌和病毒2.理化因素：粉尘，冷空气3.过敏因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润症状：咳嗽，咳痰，往往持续2-3周。偶伴痰血体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征,18,诊断和鉴别诊断,诊断：根据病史、咳嗽和咯痰等
7、症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。鉴别诊断：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。,19,治疗,一、对症治疗（1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化
8、祛痰。（3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。（4）发热可用解热镇痛药对症处理。二、抗菌药物治疗（1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。（2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养指导用药。三、一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。,20,禽流感诊治,21,SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别,22,23,Reassortant H7N9 and transmission from avian to human,1 Gao,et al.NEJM,2013.
9、N Engl J Med 2013;368(24):2277-85.2 Chen Y et al.Lancet 2013;381(9881):1916-25.,24,H7N9 adapt to human airway epitheliumthrough reduced IFN-production,Knepper J,Schierhorn KL,Becher A,et al.The novel human influenza A(H7N9)virus is naturally adapted to efficient growth in human lung tissue.Mbio 2013
10、;4(5):e00601-13.,25,Virus detection results,Patients,26,Typical chest imaging,Patchy or lobe infiltration,rapid and progressive changes Could spread from one lobe to both sides,27,ARDS,28,29,治疗措施,Early use of Tamiflu,75mgBid，for at least 5days Predinesolone,40mg qd-Bid(?)Early non-invasive ventilati
11、on,then switch toinvasive ventilation if progressivedeterioration,PEEP8-15 cmH2O Severe hypoxia patient use Supportive therapy,30,香港流感,31,概述,1968年在香港爆发香港流感随后同年传到美国，疫症一直持续到1969年2009年再现2015年至今疫情较为严重,32,33,病毒,1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通流感，由H3N2病毒引起，类似1957年的亚洲流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他
12、的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出现变种，源自布里斯本流感。,34,2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡；18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共统计发生612例成人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型，469人死亡，其中90%以上是65岁以上人群；18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2)。,35,2015、03、02，死亡人数306人,36,37,疫苗：随着流感病毒品种的衍生
13、而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家。,38,抗生素的使用,39,当前关注的耐药问题,革兰阳性菌：MRSA，MRSE,VRSA VRE PRSP革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌泛耐药不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌 吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网）.,40,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使合并用抗生素机械通气患者胸片上出现渗出改变，需要应用
14、抗生素有黄痰，提示感染，需要抗生素治疗,41,合理用药的定义（WHO,1995）,病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。,42,抗菌药物分级管理制度,43,抗菌药物使用的基本原则,细菌性感染，有指征使用抗菌药物应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,44,肺部感染病原学的确定,痰检：包括痰涂片、痰培养下呼吸道标本侵入性诊断技术：经支气管镜吸引（TBA）或经人工气道吸引：105 防污染样本毛刷（PSB）：103 支气管肺泡灌洗术(BAL):1
15、04经皮细针抽吸,组织培养，染色血培养：一次抽取不同部位的2个血样培养：指征胸腔积液培养：常规检查及培养血清学试验：如支原体，衣原体抗体；军团菌尿 抗原检测；真菌GM抗原检测,45,经验性治疗,获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此应积极作病原学检查，并根据药敏选药。,46,关于肺炎诊治需要考虑的因素,1.是否肺部感染2.何种细菌感染3.是否存在基础疾病4.细菌是否耐药5.地区细菌耐药谱6.细菌毒力是否强7.肺炎的严重程度8.是否存在合并症,47,AECOPD细
16、菌感染的阈值理论,Miravitlles M.Moxifloxacin in the management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):191-204.,48,49,抗生素的药代动力学,50,抗生素分类,51,特殊人群抗生素的使用,老年人：脏器功能不全小于岁的人群孕妇神经和精神症状者血液系统疾病肾脏疾病器质性肺脏疾病上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,52,引起咳嗽的原因之一-雾霾,53,环境颗粒对肺和呼吸道的影响,每人每天呼吸80
17、00-10000升气体 每人每年呼吸大约3600立方米空气 PM10 中国大部分地区90微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.3-0.4克 PM2.5中国大部分城市72微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.25-0.3克 PM10是可吸入颗粒，PM2.5是入肺颗粒 直径小于5微米的颗粒可以进入肺泡,54,吸入颗粒对肺的影响,颗粒含有化学物质颗粒含有致癌物质，尤其香烟颗粒沉积造成慢性炎症，包括气道和肺泡慢性炎症与哮喘，慢阻肺，肺癌均有关香烟颗粒直径0.1-1.0微米（含有颗粒，苯并芘，重金属）,55,颗粒直径与肺内沉积,56,一次与二次污染物,57,2001-2006全球PM2.5的分布,http:/,58,上海地区PM2.5的分布,59,哮喘与真菌孢子,真菌孢子浓度1000/m3较1000/m3者死亡率高2.16倍真菌孢子浓度与哮喘危重程度相关，与难以控制相关灰霾颗粒可以聚集孢子,60,雾霾的危害,http:/,61,雾霾应对措施,外出活动口罩抗氧化粘液促排尚需积累更多经验1王建萍.雾霾天气的形成原因、危害及应对措施.城市建设理论研究（电子版）2013;(12).2 http:/,62,谢谢！,
