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1、,阵发性胸闷伴发热3天一例,重症医学科一病区 孙军祥,患者女，68岁，既往有“高血压”病史10年，“冠心病、房颤”病史，有“脑出血、脑梗死”病史，遗留言语不利。患者家中喂羊数只，其丈夫有“布病”病史，家庭处于出血热疫区。入院前3天开始出现胸闷、憋气，呈阵发性，持续时间不定，伴心慌、咳嗽、咳痰，自测体温39，院外自服头孢类抗生素、解热止痛药物，效果不佳，6小时前患者感胸闷、憋气加重，恶心、呕吐一次，以“喘憋待诊”收住心内科。因“多脏器功能异常”转入重症医学科一病区。,T37.1，P120次/分（房颤），BP128/82mmHg。烦躁。全身浅表淋巴结未触及肿大，前胸部见散在小米粒大小的红色斑疹，按
2、压退色，双肺呼吸音粗，右肺底闻及干湿性啰音。心率120次/分，律不齐。腹软，轻压痛，无明显反跳痛，肝脾不大，四肢自由活动，双侧病理征未引出。,入院查体,血细胞分析：白细胞14.95109/L，中性粒细胞百分比90.64%，淋巴细胞3.34%，红细胞3.521012/L，血红蛋白135g/L，血小板62109/L。急诊生化：总胆红素 45mmol/L，谷丙转氨酶38800U/L，谷草转氨酶8460U/L，葡萄糖2.37mmol/L，钾4.3mmol/L，钠144mmol/L，肌酐290.9umol/L。降钙素原 6.79ng/ml，BNP 8563pg/ml.肌钙蛋白I 7.84ng/ml 血气
3、分析：PH值7.229，二氧化碳分压10.3mmHg，氧分压112.5mmHg，全血葡萄糖3.0mmol/L，乳酸14.6mmol/L，实际碳酸氢盐14.2mmol/L。凝血四项：凝血酶原时间40.6sec，PT活动度12.10%，纤维蛋白原1.12g/L，活化部分凝血活酶54sec，D-二聚体113.7。,辅助检查,辅助检查,心脏超声：右心、左房增大，升主动脉增宽，左心功能减低（EF0.38），二尖瓣、三尖瓣返流，肺动脉轻度高压胸片：,初步诊断,MODS（肝脏、肾脏、凝血、心脏）流行性出血热？布鲁氏菌病？肺部感染冠心病房颤,治疗,入院后给予心电监护，监测生命体征，输注血浆，改善凝血功能，多次
4、行血浆置换及血液滤过治疗，给予罗氏芬、利巴韦林抗感染，抑酸保护胃黏膜，改善心功能，保护肝肾等重要脏器功能，监测电解质水平，维持内环境稳定，完善相关辅助检查明确病因等综合治疗。,治疗经过,患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达140次/分左右，喘憋，呼吸频率30次/分左右，RASS评分4 患者有应用镇痛镇静治疗的指征，但患者严重肝功能异常合并有肝性脑病，如何选取镇痛镇静药物？,内科学（8版）,镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，当发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药,评
5、分 命名 描述+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静-1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应,Richmond躁动镇静评分(RASS),治疗经过,首先给予异丙嗪联合氯丙嗪持续微量泵静脉泵注，但效果不佳，病人仍躁动严重
6、，遂给予右美托咪定（0.5ug/kg负荷后1ug/kg*h）联合瑞芬太尼（0.2ug/kg*h）持续泵注，结合RASS评分，维持RASS 0 至-2，患者逐渐处于嗜睡、轻度镇静状态，可唤醒，无明显躁动。至清晨06:00左右给予逐渐减停右美托咪定及瑞芬太尼，患者处于嗜睡状态，可部分配合治疗。,完善检查,出血热抗体IgM(7月三次检查阴性）新型布尼亚病毒检测：阴性。布氏杆菌抗体：阴性。丙肝IgG抗体、戊肝IgM、甲肝IgM抗体：阴性。乙肝五项：表面抗体阳性，余阴性。梅毒抗体阳性，复查梅毒三项中TPPA弱阳，快速血浆反应实验阴性。EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA：阴性。自身免疫性肝病谱：未见异常。血
7、培养：未见异常,肝功变化,降钙素原，肌钙蛋白、血氨变化,肌酐变化,7-4省立医院会诊：出血热诊断证据不充分，肝损伤病因药物性可能性大，可排除自身免疫性肝病，肾功能损伤病因不明确，可能与心功能差，感染，低血容；药物调整：前列地尔，谷胱甘肽、胶体辅助利尿剂，激素应用5-7天。,上级医院会诊,经积极治疗，患者神志好转，可简单言语交流，部分配合查体，呼吸、循环稳定，体温正常，肝功逐渐好转，尿量最多的时候达100ml/h,但肌酐仍高，拟转普通科室继续治疗。,治疗经过,自7-9开始患者出现意识状态下降，逐渐处于昏睡状态，不能配合查体。,病情变化,病情变化,7-9颅脑CT多发腔隙性脑梗死及脑软化灶（左丘脑、
8、额叶，双侧基底节及半卵圆中心）；双侧脑室相邻白质脱髓鞘性改变；脑萎缩,病情变化,7-12颅脑磁共振 双侧基底节及半卵圆中心、双侧额颞顶枕叶多发急性脑梗塞，及多发腔隙性脑梗塞，侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩,7-13患者出现发热，体温38.5，呼吸促，氧合下降，脉氧最低至85%左右，给予静脉推注咪达唑仑5mg并紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。,病情再次变化,上机后患者躁动，咬管，呼吸促，呼吸频率约35次/分，时有呛咳，心率增快达130次/分左右，血压下降至70/40mmHg，如何选择镇痛镇静药物？,治疗经过,镇痛：吗啡？芬太尼？镇静：咪达唑仑？非苯二氮卓类？,药物选择,对于血流动力学稳定的病人，应首先
9、考虑选择吗啡镇痛对于血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或者瑞芬太尼对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或者右美托咪定），以改善临床预后,指南推荐,给予负荷剂量的丙泊酚、芬太尼丙泊酚40mg/h持续静脉泵入芬太尼20ug/h持续静脉泵入给予补液治疗后患者血压渐升至110/70mmhg，心率降至100次/分左右，呼吸18次/分，脉氧98%。,治疗经过,7-6,7-13,7-1,治疗上继续给予镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，同时给予纤支镜检查，并行肺泡灌洗留取病原学标本，经验性哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。,治疗经过,7-14患者自动出院。（7.17微生物科报告7.13送检的肺泡灌洗液培养为烟曲霉、光滑假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌）,转归,感谢聆听，欢迎指正,
