病例演讲比赛模板.ppt

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1、Case Report,天台县人民医院 心内科 庞晓红,患者茅,男性,70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年,再发胸闷3天”入院,病史资料,患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛,胸痛持续约数分钟,含服硝酸酯类药物能缓解,当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能不全,劳力性心绞痛”,给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2009年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚(具体位置不详),于2009年6月份在上海长海医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚,术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等,胸闷、气促有好转,胸痛未再

2、发。3天前患者胸闷再发,活动后加重,伴双下肢凹陷性浮肿,无胸痛,遂收住我科。,病史资料,既往史:否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。个人史/婚育史/家族史均无殊。,病史资料,体检:BP:170/95mmHg(入院),P:100次/分,R:22次/分,T:36.5,急性病容,未见紫绀,巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张,气管居中。两肺呼吸音粗,两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。,病史资料,辅助资料,辅助资料,血生化:甘油三酯1.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol

3、/L,总蛋白52.6g/l,白蛋白32.4g/l,肌酐161umol/L,尿素氮9.32mmol/L,eGFR:36.9 ml/min,尿常规:比重1.012,尿蛋白1+,尿隐血1+。24h尿蛋白定量(mg/24h):680。血常规:血红蛋白120g/L,红细胞4.0*1012/LproBNP:7076pg/ml。肌钙蛋白:阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。,辅助资料,泌尿系B超:左肾10.14.2cm,右肾9.74.0cm,双肾形态大小正常,包膜光整,皮髓质回声欠清,结合临床考虑慢性肾病表现。肾动脉超声:双肾动脉内径正常,左肾动脉阻力指数偏高。心电

4、图:窦性心律,左心室肥大。心脏彩超:左室整体收缩舒张功能下降,轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。,诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全(CKD-3期)肾性高血压,如何治疗,排毒:大黄碳酸氢钠片 3#tid,抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片 0.1g qd,氯吡格雷片75mg qd;调脂稳定斑块:阿托伐他汀片20mg qn;扩张冠脉:单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd;强心:地高辛片0.125mg qd,加用降压药物,如何选择降压药物?,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,严格

5、控制血压目标血压:130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低保护肾脏,延缓肾病进展降低心血管疾病危险,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,CKD患者高血压治疗策略,CKD患者药物治疗并发症较普通人群高,应加强监测除血压外,还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR患者应加强监测并进行评估,NKF K/DOQI 2004,CKD患者降压药物的选择,推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴

6、奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能,并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见,肾小球滤过率(GFR)蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):9971008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):16051612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens

7、1995;9(suppl 5):S19S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:16821704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):3440,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179188,AII AT1,动

8、脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱,左心室肥大(LVH)纤维化重塑凋亡,卒中,死亡,临床前期资料,高血压,心衰心梗(MI),肾衰,AII 在器官损害中的作用,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程,减少细胞外基质的沉积,改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则,包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果,Weir MR,J Clin Hypertens 2006;8:99-105,当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡明显减

9、少;反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡并没有减少,1*endpoint,10NS,ASCOT:血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件,40,30,20,10,0,Change(%),N=19,257.*1 endpoint:nonfatal MI and fatal CHD.CHD,coronary heart disease;MI,myocardial infarction;nonsignificant.Presented March 8,2005 at the American College of Cardiology Annual Scientif

10、ic Session,Orlando,Florida.,All-causemortality,15 P0.005,26P=0.0017,CVmortality,16P0.0001,All CVevents+revasc,23P=0.0007,Fatal+nonfatalstroke,New casesof diabetesmellitus,32P0.0001,2009年ESH指南,心血管风险评估是制定降压策略的基础联合用药:利尿剂+ACEI/ARB/CCB,ACEI/ARB+CCB,联合用药的基本原理 机制上都有协同,+,RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理,Source:Stanton

11、T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004,RAAS阻滞剂,利尿剂,血管内容量减少和排 Na+,激活RAAS反射,RAAS阻滞剂发挥作用,压力性和容量性机制,容量性机制,ARB+HCTZ降压机制更全面,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量水钠储留,心脏心肌收缩力,心律,心输出量,血管阻力,外周血管,受体阻滞剂,血压相关作用因子,利尿剂,受体阻滞剂,ACEIARB,钙离子拮抗剂,血压,RAAS系统,ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗,53个临床中心,超过170,000患者的荟萃分析结果显示:AR

12、B+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,Petrella RJ,et al.Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress,2009,poster PCV17.,入院后降压方案:,氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服,根据血压等调整剂量,疗 效 观 察,多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压,临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。对伴有心血管高危因素的CKD患者,RASI可与利尿剂联合用药。固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及疗效,是联合治疗的新趋势。,结 语,感谢您的聆听,

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