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1、肝脏疾病外科治疗,外科教研室,第一节 概论,一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻肝脏是人体最大的实质性脏器，重约12001500g，左右径25cm，前后径15cm，上下径约6cm。,韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，,第一肝门第二肝门第三肝门,肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成,肝的分叶,分段,肝脏的生理功能,肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目前确定的生理功能有：1分泌胆汁 2代谢功能3凝血功能 4解毒作用 5吞噬或免疫作用 此外，肝内有铁、酮、维生
2、素B12、叶酸等造血因素，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。,肝的再生,肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正常肝脏切除7080，仍可维持正常的生理功能，六周后修复生长到将近原来的重量。但在人体，一般认为约需1年。对缺氧非常敏感,中医认为,肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪。肝与胆的联系：互为表里。肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的关系密切，“肝者，将军之官，谋虑出焉”。,肝胆的症候,概括为虚实两类：以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、寒滞肝脉证、胆郁痰扰证、肝风内动证
3、。,肝与腹部围手术期应激的关系,肝者，将军之官腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺乘土，影响脾胃功能。,细菌性肝脓肿,概念,细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、肝肿大为特征。本病属于中医学“肝痈”的范畴,病因病理,全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生肝脓肿。细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动脉及“隐源性”感染的致病菌多为葡萄球菌。,中医学认为,本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳
4、亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血肉腐败而成内痈。,临床表现,起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛。体温常可高达39400C，多数为驰张热。查体肝区有压痛及叩击痛。肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊音等。,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能检验可出现不同程度的肝损害。急性期约有1/3的病人血液培养呈阳性。X线检查。B型超声可作为首选的检查方法。CT、MRI。,鉴别诊断,1阿米巴性肝脓肿 2右膈下脓肿 3肝癌,非手术疗法,急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，宜
5、采用非手术治疗。1抗感染 2外治法 四黄散、金黄散外敷。3支持疗法,辨证论治,早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减；中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。,手术治疗,对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。术后辨证论治以透托或补托为大法。,原发性肝癌,广州中医药大学第二临床医学院外科教研室,原发性肝癌,【目的要求】1.了解原发性肝癌的病因病机。2.掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。【教学内容】1.概述：定义、特点。2.病因病机。3.诊断。4.鉴别诊断。5.治
6、疗。,概论,原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见的恶性肿瘤之一，年死亡率为20.40/10万。本病属于中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴。,1、临床多表现为肝区痛，上腹部肿块，进行性消瘦等。2、具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。3、本病属中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴。,肝 脏 解 剖,中医病因病机,肝癌的致病因素与发病机制复杂。中医学认为肝癌是由于七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内侵，致脏腑气血亏虚，气滞血瘀、湿热痰毒等互结于肝所致。,肝脏属木，脾脏属土，分居两胁下。肝主
7、疏泄，脾主运化与统血。本病与肝脾两脏密切相关。,A.情志失调是肝癌的主要致病因素。若情志损伤，多怒伤肝，疏泄失职，致气滞血瘀；或情志久郁，损伤脾气，运化失职，停为痰浊。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。B.饮食不节，或食入腐败不洁之品亦可损伤脾胃，致湿毒内生，痰热互结，阻塞肝络，气、血、湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。,总之，本病病位在肝，病机与脾脏密切相关，随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。早期以实证为主。晚期邪侵日深，耗伤气血，正气不足，则以虚证为主。,西医病因和发病机制,认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化学因素、微量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是多因
8、素多步骤，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的先后作用，肝癌也不例外。癌变过程是缓慢的，非特异性的和可逆的，近年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。,病理,肝癌病理分类甚多。传统的经典分类：巨块型、结节型、弥漫型。组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。,肝癌具有膨胀性和浸润性两种生长特性，不同的生长方式导致不同的大体形态。如膨胀型生长的肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。,症 状,临床表现,肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往很大，已属中、晚期。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。,体 征,肝肿大，
9、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有：1、黄疸 2、腹水 3、脾肿大 4、下肢浮肿 5、肝掌、蜘蛛痣 6、腹壁静脉曲张等。,常见并发症,上消化道出血肝性脑病肝肾功能衰竭肝癌破裂出血癌性腹水,肝癌破裂出血,实验室和其他辅助检查,实验室检查,1.甲胎蛋白（AFP）和肝功能的测定有重要意义。,甲胎蛋白（AFP）,我国将正常成人血清AFP浓度定为20ug/L。AFP在肝癌病人中具有较高的敏感性，除病理诊断外，AFP是各种实验室检查中最有价值的诊断方法。,1、早期诊断2、预测复发3、观察疗效4、鉴别诊断5、判断预后,AFP意义,2.肝功能测定 有助了解肝癌病人肝功能代偿情况
10、，对指导治疗、预测预后等有重要价值。,1、胆红素 2、白蛋白 3、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶 4、凝血酶原时间5、纤维蛋白原的数量,影像学检查,超声检查 1、是普查与定位诊断的最常用检查方法，最小可检出12cm的占位。2、本病的B超图像表现多为肝体积增大、增厚，各经线测量值均为相应增大。3、B超回声可表现为低回声型、等回声型、高回声型和混合型4种。,CT 检查,CT在肝癌诊断中的价值：有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。有助提示病变性质，尤其增强扫描，有助鉴别血管瘤。螺旋CT双期动态扫描可增加对小肝癌检出的敏感性。有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。可作为
11、各种治疗方法疗效的评价,肝细胞癌CT所见有几个特征,增强后的动脉相时肝癌呈高密度区，门脉相时则呈低密度区或等密度区。容易侵犯肝内的门静脉和肝静脉而形成癌栓。表现为充分增强的血管内有低密度块。多合并肝硬化。,MRI检查 可三维成像，从不同切面观察病灶并准确定位，可检测出11.5cm以上的肝内病灶。,肝脏血管造影,诊 断,在临床实践中主要分为：A.亚临床肝癌的诊断 B.临床肝癌的诊断,亚临床肝癌的诊断要点：通常AFP阳性的实质性小占位病变，如有乙型或丙型肝炎感染背景，而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。临床肝癌的诊断：有症状的肝癌，尤其AFP阳性者，诊断不难。,AFP阳性肝癌的鉴别诊断,1妊娠 妊
12、娠期产生的AFP多在分娩后转为阴性。如分娩后AFP仍上升者应考虑肝癌而作进一步检查。2肝炎、肝硬化活动期 动态观察，AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别。3消化道癌 尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝转移有时出现低浓度AFP。但多无肝病背景。,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,1转移性肝癌 一般无肝病背景，有原发癌史。B超或CT扫描示肝内多发占位，或可见“牛眼征”。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。,结肠癌肝转移,2肝血管瘤 一般无症状，无肝病背景。MRI在T2加权像上呈明显高信号，形容为“高灯征”，是特征性表现。,肝囊肿,手术治疗,治疗,肝癌的治疗方法和其他肿瘤一样，采取综合疗
13、法，包括手术、放射治疗、化疗、生化治疗等方法。对这些综合措施应从整体出发，有机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。,（一）化学治疗 肝癌的化疗进展不大，多应用肝动脉化疗栓塞，即在栓塞的同时灌注化疗药物，使局部肿瘤组织药物浓度提高，还可使化疗药物在瘤体内保留较长的时间，从而提高疗效。常用栓塞剂有碘油、明胶海绵等；化疗药物可用AFP方案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。,（二）放射治疗肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌（三）生物治疗适用于消灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放疗消失肿瘤的大部分后使用。,（四）超声介入局部治疗 近年，超声导引经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已成为不能切除小肝癌的有效
14、疗法，其疗效仅次于切除，但关键是反复多次注射，力求达到覆盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。,手术治疗,手术切除仍为获得肝癌长期生存者的最重要手段。近年由于诊断水平的进步及外科技术的提高，肝癌的切除率已明显提高。,手术的适应症,1.全身情况良好，无心、肾、肺功能障碍，临床分期、期。2.肝功能代偿良好。3.病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。4.肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有能够手术处理的经验和条件。5.在积极的非手术治疗后，肿瘤明显缩小，全身情况良好者。6.行肿瘤根治性切除后复发的病人符合以上条件者。,常用的肝切除术式：有肝叶切除、局部切除、肝段切除术。肝脏手术是一风险较大的手术，术中控
15、制出血是成功与否关键。目前常用常温下间歇性阻断肝门、常温下全肝血流阻断（无血切除）、选择性半肝入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。,由于肝外科技术的进步，目前肝脏所有部位均可施行手术，已无“禁区”可言,术后辨证,气滞血瘀 宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；并可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，用泻法。,肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃。,肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；针灸选关元、中极、三阴交等穴位，用补法。,针灸疗法,1针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等
16、穴以调补脾胃，治疗肝癌晚期食欲不振。用平补平泻法。2针刺期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛。用泻法。,继发性肝癌,概念,继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。,如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则手术切除。如原发性癌已切除后出现肝内转移，局部病灶符合切除条件，又无期他部位转移表现者，也适合手术切除。,对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎术、肝动脉置管化疗术、肝动脉介入化疗栓塞术等治疗。,肝良性肿瘤,比较常见的是肝海绵状血管瘤。肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，肿瘤生长缓慢，增大后多表现为肝肿大或临近脏器压迫所引起的症状。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞。,谢谢！,
