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1、肺大泡,肺泡内压力升高,导致肺泡壁破裂互相融合成巨大的囊泡状改变.,病因与病理,病因:一般继发于小支气管的炎性病变(肺炎、肺结核、肺气肿)；类型：单发（肺炎、肺结核）多发（肺气 肿）；好发部位：肺尖部及肺上叶边缘多见。影响：肺功能（大的肺大泡）、自发性气 胸、血气胸；,临床表现,症状体征：与大泡的数目、大不及是否合并慢阻肺；自发性气胸：肺大泡病人突发咳嗽、气促、呼吸困难或胸痛，气胸体征。,诊 断,症状体征；胸部x线检查是主要方法：特点是肺透亮度增加，见有大小不等、数目不一的薄壁空洞；大的肺大泡须与气胸鉴别：CT（肺纹理）,治疗,非手术治疗：（禁烟、锻炼、控制感染等）适应于肺大泡体积小、年龄大、
2、特别是伴有慢阻肺、肺功能差患者；手术治疗：（结扎术、大泡切除术、肺叶切除术、肺大泡外引流术、胸腔镜手术）适应于肺大泡体积大、特别是对反复并发自发性气胸或继发感染等）；,肺结核外科治疗,肺结核外科治疗,采用外科治疗的首要条件是病变通过内科有效抗结核药物（如链霉素、异菸肼等）治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合;外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分;肺切除术与胸廓成形术;,肺 切 除 术,（一）适应证1.肺结核空洞 厚壁空洞，不易闭合；张力空洞，引流不畅；巨大空洞；下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。2.结核性球形病灶（
3、结核球）大于2cm时干酪样病灶。3.毁损肺 肺叶或一侧全肺毁损，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。4.结核性造成肺段或肺叶不张。5.反复或持续咯血 经药物治疗无效。6.其他 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，病灶比较集中在某一肺叶内；胸廓成形术后仍有排菌；诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。,（二）禁忌证1.肺结核正在扩展或处于活动期；2.一般情况和心肺代偿能力差；3.肺功能测定差；4.合并肺外其他脏器结核病，病情仍 在进展或恶化者；,（三）术前准备及术后处理1.有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备。2.痰菌阳性者应作支气管镜检，观
4、察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。3.术后继续抗结核治疗至少612个月。若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。,（四）并发症1.支气管胸膜瘘：发生率显然比非结核病者为高。原因有：内膜结核；残端感染；支气管残端处理不当。经排液1014天后液气胸仍持续存在，病人有发热、刺激性咳嗽，血痰，应疑及并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液12ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口。较晚者宜安置闭式引流；2.顽固性含气残腔 大都并不产生症状，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失；3
5、.脓胸 残腔易并发感染引起脓胸，发病率高；4.结核播散；,二、胸廓成形术,胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。它的主要作用：减小该部呼吸运动幅度；消灭空腔；压缩减缓该部分的血液和淋巴回流。很少采用。,（一）适应证上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。若作全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。可同期或分期加作胸廓成形术。一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。,
6、（二）禁忌证张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。结核性球形病灶或结核性支气管扩张。青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过34根，以减少反常呼吸运动。每期间隔约3周左右。每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突，前端在第13肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。一般可获得良好疗效。,支气管扩张的外科治疗,支气管扩张是支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的；原因是支气管阻
7、塞及其远端发生感染。支气管扩张多发生在周围第三、四级支气管分支，下叶较上叶多见。切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。,临床表现,咳痰：痰量较多，呈黄绿色脓性粘液，有恶臭。体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰。咯血：有时痰中带血或大量咯血。反复发作呼吸道和肺部感染。病程久者可能有贫血、营养不良或杵状指（趾）。,主要诊断方法是支气管造影，明确扩张所在的部位、范围和性状。,手术适应症,可按下列情况选择不同手术方式。病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变
8、显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救。,手术禁忌证,1、一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。2、病变范围广泛，切除病变后可能严重影响呼吸功能者。3、合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。,术前准备,术前检查 痰细菌培养和药物敏感试验；支气管造影；支气管镜检查；血液气体分析及心肺功能等检查；控制感染和减少痰量 抗生素、体位引流及雾化吸入；营养支持；,术后处理,帮助改变体位和咳嗽排痰。必要时可用纤维支气管镜吸引，甚至作气管切开吸痰。有严重呼吸功能不全时，可用呼吸机施行人工辅助呼吸。,支气管扩张手术切除后，疗效多较满意。症状消失或明显改善者约占90%左右。,
