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1、超声心动图规范化测量Basic Course,浙江大学医学院附属第一医院 郑哲岚,超声心动图已经广泛应用于各级医院，成为目前心脏结构和功能评价的首选方法，但是由于缺乏统一的标准，大家按照自己的理解进行测量与诊断，某些参数测定的方法各异，造成诊断报告缺乏可比性，所以有必要对超声心动图测量进行规范化改造，使之适应现代化医疗的需要。,目前我国北京地区在超声心动图规范化改造进程走在前列，他们出版了“超声心动图规范化检测新功能与正常值”，由北京地区22家医院对近3000例正常人进行检测规范，建立了正常值的标准参考值。,M型超声心动图测量标准化,在标准的左室长轴切面上，确保取样线和所测结构垂直，一旦偏斜将
2、导致测量值增大，高估实际情况。1.常规测量一般包括主动脉根部内径（AO）、左房前后径（LA）；二尖瓣前叶振幅（DE），EF斜率（EFV）,右室前壁厚度（RVAW），舒张期右室内径（RVd），舒张期室间隔厚度（IVSd），左室舒张末内径（LVDd），舒张期左室后壁厚度（LVPWd）收缩期右室内径（RVs），收缩期室间隔厚度（IVSs），左室收缩末内径（LVDs），收缩期左室后壁厚度（LVPWs）心率（HR）。,2.时相：收缩末期以同步心电图R波顶点为标志，舒张末期以T波结束为标志。（鉴于某些因条件限制未接心电图，在没有后壁心肌梗死的情况下，可以参考后壁运动，后壁向下 最低点可以视为舒张末期，后壁
3、向前最高点可以认为收缩末期，仅属于过渡方法）。,3.内径：上一结构下缘测量到下一结构上缘。4.振幅：上一结构上缘测量到下一结构上缘。5.厚度：上一结构上缘测量到下一结构下缘。,二维超声心动图测量标准化,胸骨旁左室长轴切面清晰显示主动脉，右冠搬和无冠瓣，闭合点位于中间；清晰显示右室，室间隔，左室后壁，左室，左室流出道，二尖瓣前叶和后叶，左心房。左室到心尖方向足够长。主动脉瓣环直径：收缩期测量主动脉瓣叶与主动脉壁附着点下缘到上缘的距离。,主动脉窦内径：收缩期主动脉窦顶点下缘到上缘的距离。升主动脉直径：收缩期测量主动脉窦终止点上方2cm处下缘到上缘的垂直距离。,2cm,1,2,3,左房前后径：收缩期
4、测量主动脉后壁左房面下缘到左房后壁上缘的距离。右室前后径：舒张期测量右室前壁下缘到室间隔右室面上缘。,右室壁厚度：舒张期测量右室前壁上缘到右室前壁下缘。冠状静脉窦内径：左室长轴切面可以显示冠状静脉窦横切面，测量窦前壁下缘到窦后壁上缘距离。,收缩期测左房前后径,舒张期测右室壁厚度和右室前后径,2.心底短轴切面切面要求垂直于左室长轴切面，完美显示左房、右房、三尖瓣、右室流出道，肺动脉干等。主肺动脉内径：在肺动脉瓣环上1cm处，测量收缩期最宽的内径，内緣到内緣的垂直距离。,3.心尖四腔心切面标准的切面探头必须位于心尖处四个腔室充分展开，清晰显示十字交叉处和二尖瓣、三尖瓣结构，房间隔和室间隔显示清晰。
5、左房上下径：收缩期测二尖瓣环连线中点到左房顶部内缘。左房左右径：收缩期测房间隔中部左房面内缘到左房左侧壁中部内缘。右房上下径：收缩期测三尖瓣环连线中点到右房顶部内缘。右房左右径：收缩期测房间隔中部右房面内缘到右房右侧壁中部内缘。,左室上下径：舒张期测二尖瓣环连线中点到左室心尖内緣。左室左右径：舒张期测室间隔左室面内緣到左室侧壁内緣，选基底部最宽处。右室上下径：舒张期测三尖瓣环连线中点到右室心尖内緣。右室左右径：舒张期测室间隔右室面内緣到右室侧壁内緣，选基底部最宽处。,4.心尖五腔心切面在心尖四腔心的切面基础上，探头上翘出现主动脉根部，显示完整的左室流出道结构。左室流出道内径：收缩期测量主动脉瓣
6、环下方1cm处室间隔左室内膜面到二尖瓣前叶内緣垂直距离。,5.剑下下腔静脉长轴切面探头置于剑突下方偏右侧扫查切面显示下腔静脉长轴，部分右房和部分肝静脉。下腔静脉内径：包括吸气末和呼气末两个径线，在下腔静脉进入右房前约1cm处测量下腔静脉内径，内緣到内緣。上腔静脉内径测量同下腔静脉的方法，但是切面显示有一定难度。,多普勒超声心动图标准化,1.二尖瓣的多普勒血流频谱取标准心尖四腔心切面，将PWD取样容积置于二尖瓣瓣尖处测量，取得二尖瓣口舒张期频谱。测量参数：E峰最大速度，A峰最大速度，E/A比值，E峰减速时间（EDT）从E峰顶点沿下降支作切线交于基线，测量E峰顶点到交点的时间。,2.三尖瓣的多普勒
7、血流频谱取标准心尖四腔心切面，将PWD取样容积置于三尖瓣瓣尖处测量，取得三尖瓣口舒张期频谱。测量参数：E峰最大速度，A峰最大速度。注意，三尖瓣口的血流速度受呼吸影响较大，吸气时流速加快，呼气时流速减慢。,3.主动脉瓣的多普勒血流频谱取心尖五腔切面，将PWD取样容积置于主动脉瓣上方处测量，取得主动脉瓣口收缩期频谱。测量参数：收缩期最大峰值流速，左室射血时间（频谱持续时间），血流速度积分（VTI）。还可以测射血前期（PEP即心电图Q波起点到频谱起点的时间）和射血时间（LVET频谱持续时间）。,4.肺动脉瓣的多普勒血流频谱取心底短轴切面，将PWD取样容积置于主肺动脉瓣上方1cm处测量，取得主肺动脉瓣
8、口收缩期频谱。测量参数：收缩期最大峰值流速，血流加速时间（AT频谱起始到达到峰值的时间）及血流速度积分（VTI）。还可以测射血前期（PEP即心电图Q波起点到频谱起点的时间）和射血时间（频谱持续时间）。,5.左室流出道的多普勒频谱取心尖五腔切面，将PWD取样容积置于主动脉瓣下方1cm处测量，取得左室流出道收缩期频谱。测量参数：收缩期最大峰值流速，跨左室流出道最大压差（4V2）。,6.肺静脉的多普勒血流频谱取标准心尖四腔心切面，将PWD取样容积置于右上肺静脉内，记录一个心动周期的完整频谱。测量参数：S峰速度（PVs）以及持续时间、D峰速度（PVd）以及持续时间和a峰速度（Pva）以及持续时间。,7
9、.下腔静脉的多普勒血流频谱探头置于剑突下方偏右侧扫查切面显示下腔静脉长轴，部分右房和部分肝静脉，将PWD取样容积置于下腔静脉进入右房前约1cm处测量。测量参数：下腔静脉血流速度，注意吸气末和呼气末对流速有影响，吸气时流速加快，呼气时流速减慢。,多普勒组织声像图（DTI）测量二尖瓣环的标准化,取标准心尖四腔心切面，将二维组织多普勒显示窗口完整包括二尖瓣环结构，将DTI（有的机器叫TDI或TVI等）的PWD取样容积分别置于室间隔处二尖瓣环和左室侧壁处二尖瓣环处，分别得到室间隔处二尖瓣环频谱和左室侧壁处二尖瓣环频谱。,取标准心尖二腔心切面，将二维组织多普勒显示窗口完整包括二尖瓣环结构，将DTI的PW
10、D取样容积分别置于左室前壁处二尖瓣环和左室下壁壁处二尖瓣环处，分别得到前壁处二尖瓣环频谱和左室下壁处二尖瓣环频谱,取标准心尖三腔心切面（心尖左室长轴切面），将二维组织多普勒显示窗口完整包括二尖瓣环结构，将DTI的PWD取样容积分别置于左室前间隔处二尖瓣环和左室后壁壁处二尖瓣环处，分别得到前间隔处二尖瓣环频谱和左室后壁处二尖瓣环频谱。,一般简单测量常测心尖四腔心切面的室间隔处二尖瓣环频谱。测量参数：S峰、E峰、A峰速度和等容舒张时间（IVRT）等。,室壁运动分析的标准化,建议采用根据美国心脏病协会（The American Heart Association，AHA）划分：采用美国心脏病协会的1
11、7节段划分法，与美国超声心动图协会推荐的16节段划分法相比，单独增加心尖为一个节段，其余相同。,1.前室间隔基底段；2.前室间隔中间段；3.后壁基底段；4.后壁中间段；5.后室间隔基底段；6.后室间隔中间段；7.后室间隔心尖段；8.侧壁心尖段；9.侧壁中间段；10.侧壁基底段；11.下壁基底段；12.下壁中间段；13.下壁心尖段；14.前壁心尖段；15.前壁中间段；16.前壁基底段；17.心尖,前降支供血区：1、2、7、8、13、14、15、16、17；回旋支供血区：3、4、9、10；右冠脉供血区：3、4、5、6、11、12,根据目测法室壁运动可分为：运动正常（Normal）：所谓运动正常，指
12、收缩期心内膜向心腔方向运动，幅度5mm，心室壁增厚30；运动减弱（Hypokinetic）：运动减弱的幅度5mm；运动消失或无运动（Akinetic）：无运动的幅度2mm，仅有牵拉运动；反向运动或矛盾运动（Dyskinetic）：反向运动是指收缩期病变节段呈离心运动；室壁瘤样运动（Aneurysmal）：室壁瘤样运动表现为局部膨出，呈离心运动或不规则运动；比正常运动幅度增加者为运动增强。运动增强（Hyperkinetic）：所谓运动增强，指收缩期心内膜向心腔方向运动，幅度、心室壁增厚超过正常，一般发生在运动异常室壁对侧的节段，是为代偿。,采用室壁运动记分法（Wall motion score，
13、WMS），即运动正常记1分，运动减弱2分、无运动3分，反向运动或矛盾运动4分、室壁瘤样运动5分，如某节段运动显示不清无法测定记0分，然后将总分除以节段数即为“室壁运动指数”。凡得分指数1者为正常，2为异常。,诊断结论书写的格式化,1.明确诊断的疾病，尽量格式化，全称书写，副标题退2格对齐，例如：举例1风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（重度）伴二尖瓣关闭不全（中度）主动脉瓣关闭不全（轻度）三尖瓣反流（轻度）肺动脉高压,诊断不能明确某个疾病的，将重要发现并列罗列，顶格对齐，主要的放在前面，次要的在后面。一般腔室大小在前，心室功能次之，瓣膜情况再次，心律失常最后。受限影响瓣膜程度重的放前面，受影响较轻的瓣膜
14、情况放后面。在瓣膜受损情况相近的时候，左室的瓣膜情况放前面，右室的瓣膜受损情况放后面。左室之中瓣膜受损情况相近时，主动脉瓣情况放前面，二尖瓣情况放后面。,举例1左心室轻度扩大左心室舒张功能减退三尖瓣轻度反流心律失常（早搏）举例2右心室扩大三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉高压（肺动脉收缩压80mmHg）二尖瓣反流（轻度）,当两个不同疾病同时存在时，则将疾病名并列，诊断按严重区分1、2、3等超声心动图诊断举例,1扩张型心肌病 左室收缩功能重度不全 左室舒张功能减退 二尖瓣轻度反流 三尖瓣轻度反流2先天性心脏病 动脉导管未闭 卵圆孔未闭,图文报告图片提供要求,目前各医院广泛应用计算机图文报告系统打印报告，对于超声心动图图文报告，对于图片的选择最好能响应标准化，以便不同单位报告可以对比，了解疾病变化。1.超声心动图报告图片中必须要有心功能参数表，这是全面掌握心功能和房室大小的关键图片。2.此外建议提供M型心底波群和心室波群图片；提供二维超声阳性图片，提供彩色多普勒分流和反流的图片，提供频谱多普勒定量诊断用的图片，这样使报告更加客观可读。,以上为超声心动图常规检查涉及的一些标准化的建议和意见，还未涉及一些特殊测量的标准化，也未涉及例如经胸三维超声心动图，负荷超声心动图，超声心脏和心肌造影，经食管二维、三维超声心动图等方面，有待于大家通力协作完善，不当之处欢迎讨论和斧正。,谢谢大家！,
