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1、第三节龋病的临床病理与分类,1.掌握龋病的分类及临床表现。2.掌握龋病的诊断及鉴别诊断。3.了解龋病的临床病理。,课堂目标,定义：在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病（牙体硬组织的细菌感染性疾病）致病因素：细菌和牙菌斑、食物及牙所处的环境基本变化：无机物脱矿、有机物分解,一、临床病理龋病的临床特征：牙体硬组织色、形、质的改变,（一）龋病的病变过程及特点：牙体硬组织,脱矿,牙体硬组织破坏,菌斑产酸,时间,特点：1.牙齿脱矿，酸性物质在牙本质/牙釉质内微细通道渗透，逐渐发展，病变速度可加快、减慢或停止；2.病变发展到EDJ/CDJ时，呈潜行性发展，即牙冠处龋坏范围
2、小，釉质下方破坏较大；,3.龋病一旦发生，无自愈能力。早期龋可再矿化，一旦形成实质性破坏，无法通过再矿化自愈。4.龋病发展过程中，局部牙髓成牙本质细胞处于防御状态，形成修复性牙本质。急性龋常来不及修复，牙髓易感染坏死。,（二）龋病的病理变化：牙体硬组织 表面失去光泽、质软 深褐色、黑褐色或墨绿色 色、形、质的改变,脱矿,外源性色素沉着,组织崩解,牙齿表面,细菌附着、成熟,获得性膜,牙菌斑,发酵产酸,釉质脱矿、有机物分解,龋洞形成,碳水化合物,病理变化：1.釉质龋 2.牙本质龋 3.牙骨质龋 4.牙髓组织对患牙的反应,牙釉质龋：早期表现为表面白垩色、无光泽，色素沉着后表面为褐色或黑褐色,病理切片
3、观,釉质表层病损体部暗带透明带,釉质,髓腔,透明层：最深层，可能由损害体部溶解的Ca、P沉积形成，光学显微镜下发亮得名。,脱矿：该层孔隙所占容积约为1,暗层：1.紧贴透明层2.因含有微小空隙，内有气体，偏光镜下颜色较深得名3.可能与龋病发生及再矿化有关,脱矿：该层孔隙所占容积约为2-4,损害主体：1.病理改变的主要部分；2.矿物质大量丢失，硬度降低；3.釉柱纹理等正常结构破坏；4.可有球菌和短杆菌。,脱矿：该层孔隙所占容积约为5-25%,表层：1.表面虽有脱矿，但是结构相对完整；2.表面干燥后呈白色或白垩色；3.对细菌、低分子糖等有较高的通透性；,脱矿：该层孔隙所占容积约为1-10%,发展过程
4、：1.透明带的出现 2.透明带的扩大和暗带的出现 3.病损体部的出现 4.色素沉着 5.釉牙本质界的侧向扩展 6.牙表面崩解，龋洞形成,病理变化：1.釉质龋 2.牙本质龋 3.牙骨质龋 4.牙髓组织对患牙的反应,牙本质龋,由釉质龋或牙骨质龋进一步发展而来。病变过程与釉质龋不同。含有相对较高的有机成分有机基质分解破坏存在牙本质小管病变沿小管进展，病程较快牙髓-牙本质复合体牙髓组织出现防御性反应,病理切片观,坏死崩解层感染层（细菌侵犯区）脱矿层硬化层（高度钙化区）修复性牙本质层,釉质,髓腔,修复性牙本质：也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，
5、成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。,病理变化：1.釉质龋 2.牙本质龋 3.牙骨质龋 4.牙髓组织对患牙的反应,牙骨质龋：发生于牙颈部或牙根面牙骨质层的龋病。,特点：1.统称根面龋；2.该层较薄，无细胞组织，有机物含量较高，无机物含量较低，龋病易环绕牙根发展，速度较快 3.老年人好发。,病变性质：早期表层下脱矿 表层矿化程度较高,病理变化：1.釉质龋 2.牙本质龋 3.牙骨质龋 4.牙髓组织对患牙的反应,牙髓组织对患龋的反应：1.龋病发生在釉质时，成牙本质细胞功能活跃；2.龋病发生在牙本质时，修复性牙本质形成；慢性龋：修复性牙本质较多，牙髓症状不明显 急性龋：修复性牙本质形成不够，牙髓
6、组织常被感染，细胞丧失修复功能。,脱矿和再矿化：脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子从牙中脱出称为脱矿。再矿化：使钙磷和其它矿物离子沉积于正常 或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。,二、龋病的分类,（一）按发展速度分类（动力学角度）,1.急性龋：多见于儿童或青年，病变进展较快，病变组织颜色较浅，质地较软且湿润，很容易用挖器剔除。又叫湿性龋。修复性牙本质无或少易牙髓病变,猛性龋：急性龋的一种类型，病程进展快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌、颈放疗、Sjgren综合征、严重疾病易发。,上：口干症患者多个牙龋坏右：短期内多个牙龋坏,2.慢性龋：一般龋属此类，进展慢，色深，
7、呈黑褐色，质地干硬，又叫干性龋。,静止龋：龋病发展至某一阶段，由于龋病环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病损不再继续进行，损害保持原状，叫做静止龋。例如：相邻牙被拔除；咬合面龋部分磨平,慢性龋,3.继发龋：龋病治疗后，由于：（1）充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区（2）修复材料与牙体组织不严密（3）病变组织未去净,继发龋,（二）按损害解剖部位分类（形态学分类）,1.窝沟龋（型龋）窝沟发生龋坏时，损坏并非从窝沟基底部开始，而是先在窝沟侧壁发生损害，最后扩散到基底。分型：V型（34）、U型、I型、K型、Y型特点：口小底大。,潜行性龋：有的窝沟龋成锥形，底部朝牙本
8、质，尖向釉质表面，狭而深的窝沟处损害更为严重，但在龋病早期釉质表面无明显破坏。,2.平滑面龋（型）：除窝沟外的牙面发生的龋坏 分两型：邻面龋：近远中接触点 处的损害 颈部龋：颊或舌面靠近牙釉骨质界处,釉质平滑面病损呈三角形，底朝表面，尖向牙本质，达到釉牙本质界时，沿其向侧方扩散，在正常釉质下方发生潜行性破坏。,3.根面龋：发生在釉牙骨质以下根面的龋坏 主要发生在牙龈退缩 根面外露的中老年牙列,分为浅、中、深龋临床上最为适用,（三）按病变深度分类,1、浅龋 2、中龋 3、深龋,浅龋,中龋,深龋,（四）依治疗分（龋损发生时间）,原发性龋：未经治疗的龋坏 继发性龋：治疗后,原发龋 继发龋,第四节龋病
9、的临床表现、诊断和鉴别诊断,一、龋病的诊断：（一）龋病的检查、诊断方法：1.问诊？（部位、疼痛的性质）2.视诊（色泽、外形）3.探诊（粗糙、钩拉、插入感）4.X-Ray 5.牙髓活力测试 6.光投照法,问诊：询问患者有无刺激痛或激发痛 刺激痛：患牙遇到冷热刺激时引起疼痛或不适，刺激去除后，疼痛立即消失。激发痛：患牙遇酸甜刺激时引起患牙疼痛加重，解除刺激后，疼痛持续一段时间缓解或减轻。,视诊,（色泽、外形）,探诊,（粗糙、钩拉、插入感）,牙髓活力测试,X线检查,透照,（二）龋病的诊断要点及鉴别诊断,1.浅龋 龋病仅累及到牙釉质时称为浅龋。（如发生在根部，也可是牙骨质龋或牙本质龋）,I.窝沟浅龋：
10、1.病变部位变黑墨浸状 2.白垩色改变龋白斑 3.粗糙感或卡探针,II.光滑面浅龋：1.白垩色改变龋白斑 色素沉着龋褐斑 2.牙冠部浅龋没有自觉症状,症状：患者一般无明显主观症状。检查：色：龋损部位白垩色改变和色素沉着 形：尚未形成龋洞 质：探有粗糙感,诊断要点,X线片：釉质层透射区,发生于牙釉质牙合面的浅龋，呈墨浸状龋斑,探查时表面略粗糙感或可勾住探针,浅龋的鉴别诊断,2.中龋：指已发展到牙本质浅层的龋病。,特点：1.龋齿在牙本质中发展较快；2.窝沟处常除了向牙本质深层发展外，还沿牙本质发展，表现为“口小底大”3.光滑面龋可见“口大底小”4.可有自觉症状或刺激痛5.对化学刺激比温度刺激敏感,
11、症状：患者一般无自觉症状，偶有冷热酸甜刺激敏感，刺激去除后症状消失。检查：色：龋坏部位为黄褐色或棕色；形：已形成龋洞；质：探洞内有软化牙本质（敏感）；位置：牙本质浅层,诊断要点,较深的龋洞，洞内有着色的软化牙本质，棕色或灰黑色,一般无自觉症状，有时对冷、热、甜、酸等刺激较为敏感，但刺激去除后症状即消失。,3.深龋：病变进展到牙本质深层。,症状：患牙有明显的冷热酸甜刺激痛；食物嵌塞痛；探诊敏感；绝无自发痛。检查：色：龋坏部位为黄褐色或黑色。形：已形成深龋洞。质：探洞内有较多软化牙本质和食物残渣。探 诊：洞底极为敏感，但无露髓孔。叩诊：（）。牙髓活力测试，反应与正常对照牙相同。,诊断要点,深龋的鉴
12、别诊断,1.牙面窝沟5种分类中占比例最高的是AV型 BU型 CI型 DIK型 E其他类型2.颌面部及颈部放疗后最容易发生：A.慢性龋 B.继发龋 C.深龋 D.猖獗龋 E.潜行性龋3.根据损害部位可将龋病分为A.咬合面龋、平滑面龋、根面龋B.浅龋中龋深龋 C.急性龋慢性龋继发性龋 D.干性龋湿性龋 E.原发龋,思考题,4.静止龋产生的条件为 A.机体抵抗力增加 B.局部致龋因素消失 C.唾液分泌增加 D.牙面再矿化能力增加 E.服用抗生素5.慢性龋又称为A.浅龋 B.潜行性龋 C.静止龋 D.干性龋 E.继发性龋6.中龋的临床表现为A.遭受外界的物理化学刺激无明显反应B.龋洞形成，酸甜冷热刺激
13、痛，刺激去除后症状立即消失C.龋洞形成，冷热刺激痛，自发痛 D.龋洞形成，冷热刺激痛，放射痛E.龋洞形成，食物嵌人痛，夜间痛,7.早期龋的变化不包括A.硬组织发生脱矿 B.微晶结构改变 C.牙齿透明度下降 D.牙釉质呈白垩色 E.牙釉质表面出现龋洞8.下列哪项不是急性龋的特点 A.多见于青年人 B.病变组织颜色浅 C.病变进展快 D.牙髓组织容易感染 E.质地干且脆,A2型题1.患者，男性，35岁，右上后牙进食时酸痛。2年前患牙曾行充填治疗。口腔检查：右上第一磨牙牙合面银汞合金充填物，充填物周边有缝隙，卡探针，叩诊(-)，冷测正常。可诊断为 A.静止龋 B.继发龋 C.猛性龋 D.潜行性龋 E.根面龋2.患者，女性，28岁，上颌中切牙近中邻面见色素沉积，表面粗糙，叩诊(-)，探诊(-)，冷测正常，未探及明显龋洞。最可能的诊断是 A.浅龋 B.中龋 C.深龋 D.静止龋 E.继发龋,3.患者，女性，20岁，左下第一磨牙牙合面龋洞，达牙本质浅层，探稍敏感，冷刺激进洞后稍敏感。该患牙的诊断可能为 A浅龋 B.中龋 C深龋 D静止龋 E继发龋4.患者，男性，22岁，左上第二磨牙牙合面龋洞，深达牙本质深层，叩诊(-)，冷刺激入洞后疼痛，去除刺激疼痛立即消失，热测同对照牙。该牙诊断可能为 A.中龋 B.深龋 C.浅龋 D.慢性牙髓炎 E.急性牙髓炎,
