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1、临 床 思 维 训 练,仁济临床医学院心内科 张琪,我们将要面对的什么？,作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。,男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次,病 例,病 例,现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年,病 例,体格检查：常规检查T 36.8 P 50次/分 R 20次/分 BP 1
2、38/98mmHg,病 例,体格检查神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。,实验室检查,血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L，血小板165x10/L白细胞7.2x109/L，中性075，淋巴025，红细胞沉降率(血沉ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白265g/L，抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L,心电图,心电图,心电图,x线胸片,左心影稍扩大,心脏超声
3、,主诉：头晕6月，伴晕厥2次,现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年,T 36.8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg,？.,怎么办？,丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，这就需要良好的临床思维能力。,经验之谈,由点入手由点及线由线成网一网打尽,点,点的特点特殊与众不同关键如无则其他皆不成立强调会在叙述者和记录者中反复出现相关往往是患者就诊的原因,寻点大法,主诉“阿是穴”主诉是
4、患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。,主诉：头晕6月，伴晕厥2次,特殊！关键！强调！,符合点1,复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响,现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年,时间,症状变化,类似及相关症状,其他疾病,符合点2,到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官,神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理
5、性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。,符合点3,实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查,胸片心脏超声心电图,心电图是特殊点,心电图特点：,慢！,快速联想,诊断学的内容诊断学 心电图 心律失常 缓慢性心律失常,缓慢性心律失常有哪些？,窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞.,本例心电图特点：P-P间期、R-R间期规则；P波与QRS波群无关,III度房室传导阻滞,线,把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。,学科之间的联系：诊断学内科学 诊断学解剖学-生理学病理学症状与疾病之间
6、的联系 晕厥心脏 晕厥中枢神经系统 晕厥其他,注意！,线上各点需有明确的相关性；有效地剔除无关的支线；适当保留一些可能有用的虚线。,例：从心电图开始,心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统窦房结房室结房室传导,还记得解剖吗,如何传导,从解剖学到生理学基础,生理学,动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞,离子通道,自律细胞去极化,自律细胞复极化,自律细胞和收缩细胞的动作电位,病理有没有关系,动脉粥样硬化？,心肌肥厚？,从诊断学到内科学,缓慢性心律失常,病窦综合征,高度房室传导阻滞,冠心病,退行性变化,其他,晕厥心脏,缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急
7、性冠状动脉闭塞,晕厥中枢神经系统,脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤,晕厥其他,颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性,网,将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。,注意：,点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况,诊 断,心律失常，III度房室传导阻滞,治疗篇,如何治疗,先要定个原则，如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防,治疗1,有无紧急情况需要处理 生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出可能
8、影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施,本例患者,评估：晕厥III度AVB致命？因素：近期发作目前心率目前症状措施：药物异丙肾上腺素 临时起搏 心电监护,治疗2,一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教.,治疗3,药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物,缓慢性心律失常的药物治疗,常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗,治疗3,还有没有其他治疗方法复习前面的基础，,III度房室传导阻滞,起搏适应证,心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：因房
9、室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/分，无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征，Erbs 肌营养不良（肢带肌）和外周肌肉萎缩,提高篇,心脏传导系统心律失常起搏器,起搏心电图如何分析,起搏心电图如何分析,精深篇,还有没有更好的方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多的是生理起搏吗？房室同步？心尖起搏还是流出道起搏？心率变时性？,总 结,由点到面，找到突破口推此及彼排除鉴别综合思考联想深入,思考,诊断全面吗？鉴别足够吗？治疗有效吗？长期疗效如何观察？.,推荐书目,搞 懂 了 吗？,
