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1、事故案例分析与煤矿生产、技术和安全管理,中国矿业大学(北京)朱红青,个人简介国家安全生产专家组煤矿组成员全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家人事部“653”工程首席专家消防工程救援专业委员会委员安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾陈家山煤矿2004年“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查和应急救灾；孙家湾煤矿2005年“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查；新疆神龙煤矿2005年“7.11”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查；鹤壁二矿2005年“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查工作；七台河东风煤矿
2、2005年“11.27”特别重大事故的调查；寺河煤矿2006年“2.1”特大事故的调查和救灾工作等。电话：Email地址：,1 前言,煤矿事故的特点1、乡镇煤矿：管理原因2、国有大矿对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？即：事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性（偶然性）两个方面的原因技术决策和技术措施应对突变性的问题不够安全监察有漏洞开拓、开采设计存在问题,根据事故调查和大家共识，造成事故发生的原因是人和对人的管理（瓦斯事故为例）：(1)煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、员工无安全意识。(2)安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防治技术
3、措施；(3)安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的角度来进行治理.基于具体的角度，是人的不安全行为和不安全环境。,概述.1 事故发生的内因,为什么存在人的不安全行为？1、安全哲学：人的两大基本特性2、认为事故发生的小概率事件特征100次违章可能不发生一次事故人的本性以最少的付出获得最大的收益违章心理：违章直接经济效益省能心理产生侥幸心理、继续违章产生大事故事故发生必然性的管理原因的哲学基础,.2 事故发生的必然性,事故发生必然性的技术原因：一旦条件具备，事故一定发生。事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例）原因、安全双保护层（举例）,控制瓦斯,煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾
4、众多无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。瓦斯积聚情形众多掘进工作面（揭煤、开掘）采煤工作面（回采）孔洞（冲击地压）采空区其它地方瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造成事故发生的必然性。,.3 事故发生的偶然性,事故发生的特殊性（偶然性）？对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？特点时间点：变化（或累加变化）失误且管理体系没有应对这种失误的能力。,事故致因理论,事故致因理论目
5、的从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因定性、定量分析，为事故预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。国外发达国家对事故致因和分析的认识过程随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。,3.1 事故频发倾向论,事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计
6、检验：(1)泊松分布(Poisson Distribution)当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。,(2)偏倚分布(Biased Distribution)一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。,(3)非均等分布(Distribution of Unequal
7、Liability)当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。,为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.370.12到0.720.07之间，皆为正相关。,1926年，纽鲍尔德(EMNewbold)研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且每个人发生事故概率不等的统计分布。他计算了一些工厂中前五个月和后五个
8、月里事故次数的相关系数，其结果为0.040.090.710.06。马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.300.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.861.17次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.041.42次事故.这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。,1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。,对于发生事故次数较
9、多、可能是事故额发倾向者的人、可以通过一系列的心理学测试来判别。例如，日本曾采用内田克雷贝林测验(Uchida Krapelin Test)测试人员大脑工作状态曲线，采用YG测验(YatabeGuilford Test)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。,事故频发倾向者往往有如下的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和
10、思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。,事故频发倾向理论的缺点,许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔(DLMorh)等人研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。,许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是事故频发倾向者
11、。通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。,根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择(Screen)。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路调车员的调查，都证实了调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。,事故频发倾向理论对于煤矿安全管理的意义:事故频发倾向者的共有特点如前面所提到的.我们国家煤矿大型企业有很多人还存在这样的观点,但是事故频发倾向者的存在不是个人原因所造成的,而是企业
12、和社会原因所造成的.从某种意义上煤矿的确存在事故频发倾向者.例如:在井下经常有一些不遵守规章制度的人员,对于这部分人员一方面通过培训改变他们的作业习惯;另一方面应当从制度上强迫去制约他们.所以对于事故频发倾向者的管理在于培训和规章制度的严格执行.,3.2 亚当斯事故因果连锁理论,亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见表1。,在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。,亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产
13、作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。,该理论的应用价值:规划了煤矿现场安全管理的三个层次:即决策层,中间技术管理层和具体操作层规定了三个层次的职能和相互关系从这三个层次可以看出,三个层次的关键在于决策层.所以对于煤矿来说,
14、关键问题是矿级领导对安全重视.例如:2005年的孙家湾煤矿的事故为了单纯增加煤炭的产量,造成采掘部署不合理,造成采区通风能力不足,且不重视安全管理(事故调查过程中发现下井人员未带自救器和瓦斯检定器),是事故发生的原因之一.,3.3 变化一失误理论（微观安全管理）,约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。图5为约翰逊的变化一失误理论示意图。,按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故
15、障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该对下述的一些变化给予足够的重视：,(1)企业外部社会环境的变化。企业外部社会环境，特别是国家政治或经济方针、政策的变化，对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响，必然也会对安全管理造成影响。例如，从对新中国成立以后全国工业伤害事故发生状况的分析可以发现，在大跃进和“文化大革命”两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱，伤害事故均大幅度上升。,(2)企业内部的宏观变化和微观变化。宏观变化是指企业总体上的变化，如领导人的变更，经营目标的调整，职工大范围的调整，录用，生产计划的较大改变等。微观变
16、化是指一些具体事物的改变，如供应商的变化，机器设备的工艺调整、维护等。,(3)计划内与计划外的变化对于有计划进行的变化，应事先进行安全分析并采取安全措施；对于不是计划内的变化，一是要及时发现变化，二是要根据发现的变化采取正确的措施。,(4)实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化，这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的变化。(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉而易发生失误。,(
17、7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂，需要认真观察和分析。(8)劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不安全行为的发生。(9)操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。,需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化，克服不利的变化。应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化：(1
18、)对象物、防护装置，能量等；(2)人员；(3)任务、目标、程序等；(4)工作条件，环境，时间安排等；(5)管理工作，监督检查等。,约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等。该连锁的模型见图6。,变化一失误连锁模型,基于变化失误论,对煤矿安全管理的要求:煤矿井下在开拓开采中尽量与设计相一致,不要出现于设计不相符合的状况;一旦出现与设计不符合的地方,就应当去分析致灾的可能性,3.4 综合模型,事故的发生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故是社会因素、管理因素
19、和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。,1.直接原因物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患）2.间接原因管理缺陷、管理因素、管理责任。3.基本原因造成间接原因的因素.,定义:物的不安全状态和人的不安全行为。不安全行为：操作生产设备的速度不当；设备操作人员不合格；设备误操作；设备有缺陷；安全装置未起作用；工人们没有注意需重点保护的设备；没有配置人身保护装置；材料错误堆放和装载；设备错误堆放；工作位置失当；搬运重物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。不安全条件：井下危险的大气环境(如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等)；支架或相应
20、的保护装置不合格；工具、设备或材料有缺陷；工作场所拥挤；报警系统出现问题；缺少称职的管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。,综合模型直接原因,综合模型-间接原因分类方法,定义：导致不安全行为、不安全状态产生的深层次原因。分类方法（1）北川方法（2）角本方法（3）前苏联“特别调查文件”分类方法（4）后藤方法（5）GB644286方法,综合模型-GB6442-86规定间接原因,技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。劳动组织不合理。对现场工作缺乏检查或指导
21、错误。没有安全操作规程或不健全。没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。其他,间接原因分类原则,一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：1.对物的管理。有时称技术原因。包括：技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。2.对人的管理。包括：教育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。3.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。,综合模型_基本原因,定义:造成间接原因的因素内容:包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史和法律等。,4 案例分析,1、陈家山煤矿事故的
22、防范体系事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）,2、孙家湾煤矿事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：冲击地压防治技术不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）,3、鹤壁二矿事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：采空区瓦斯防治技术不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）,4、寺河煤矿事故发生的
23、普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：瓦斯防治决策造成的结果分析、估计不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）,4 煤矿安全管理基本思想 事故共性原因,Heinrich 理论认为：事故相关人员缺乏足够的安全知识、安全意识和安全习惯造成人的不安全行为和物的不安全状态这种理论要求企业在安全管理方面做如下工作：在培训中应当进行员工的专业安全知识的培训应注重培训员工的安全意识（对灾害致灾的表现）应注重培训员工的安全习惯（人应当按照规章制度去做事，才能不出事故）,4.1 戴明模型,戴明模型是一种适用于管理系统的系统化模式，OSHMS
24、的运行模式就是按照戴明模型进行的。它包括策划、行动、检查和改进四个相互联系的环节，通过这四个环节构成一个动态循环并呈螺旋上升的系统化管理模式。把一个完整的管理过程分解为前后相关的P(Planing,策划)、D(Do,行动实施)、C(Check,检查)、A(Acting,评审改进)四个阶段。这个过程是P D C A P,任何一个优化而有效的管理过程是一个周而复始、不断完善、永无止境的策划实施检查评审改进再策划的螺旋上升的过程。一个P、D、C、A 运行结束后进入下一个P、D、C、A,这就像图1 所示,P、D、C、A 轮子顺时针旋转的同时,还要不断地爬升梯子,而且梯子永无尽头,持续发展。,在煤矿中隐
25、患众多，隐患具有隐蔽性和突发性，所以在一轮检查之后不可能把所有隐患都能找出并且消除。随着采矿各工艺的进行中，会出现各种不同类型、意想不到的动态隐患，只有建立一个p-d-c-a的煤矿安全管理系统才能消除所有的煤矿安全隐患,4.2 安全行为的控制方法,事故的直接原因之一是人的不安全行为，所以研究安全行为的控制方法就是消除事故隐患。BBS：Behavior-Based Safety四个步骤：1）定义目标行为定义所要观察的目标行为，是对正常生产有最大损失的行为，识别的方法有案例识别、靠经验识别、对照法规及技术标准识别。2）观察目标行为选择行为观察人员，设计观察时间、观察行为安排等，组织观察，也可自我观
26、察。,3）干预改进的行为行为安全性为安全行为次数占观察到行为总次数的百分比。设置行为安全基线，记录观察结果，统计分析得到行为安全性量值，并与基线比较。通过强化措施，干预改进行为，提高行为安全性量值4）测试干预效果根据干预效果，改进干预措施，重新定义目标行为，继续观察,4.3 改变人的异常行为的方法,如何改变人异常行为，控制事故发生，主要有如下五种方法：（1）自我控制。自我控制，是指在认识到人的异常意识具有产生异常行为，导致人为事故的规律之后，为了保证自身在生产实践中的自为改变异常行为，控制事故的发生。自我控制是行为控制的基础，是预防、控制人为事故的关键。例如，劳动者在从事生产实践活动之前或生产
27、之中，当发现自己有产生异常行为的因素存在时，像身体疲劳、需求改变，或因外界影响思想混乱等，能及时认识和加以改变，或终止异常的生产活动，均能控制由于异常行为而导致的事故。又如当发现生产环境异常，工具、设备异常时，或领导违章指挥有产生异常行为的外因时，能及时采取措施，改变物的异常状态，抵制违章指挥，也能有效控制由于异常行为而导致的事故发生。,（2）跟踪控制。跟踪控制，是指运用事故预测法，对已知具有产生异常行为因素的人员，做好转化和行为控制工作。例如，对已知的违安人员指定专人负责做好转化工作和进行行为控制，防其异常行为的产生和导致事故发生。,（3）安全监护。安全监护，是指对从事危险性较大生产活动的人
28、员，指定专人对其生产行为进行安全提醒和安全监督。例如，电工在停送电作业时，一般要有两人同时进行，一人操作、一人监护，防止误操作的事故发生。（4）安全检查。安全检查，是指运用人自身技能，对从事生产实践活动人员的行为，进行各种不同形式的安全检查，从而发现并改变人的异常行为，控制人为事故发生。,（5）技术控制。技术控制是指运用安全技术手段控制人的异常行为。例如，绞车安装的过卷装置，能控制由于人的异常行为而导致的绞车过卷事故；变电所安装的连锁装置，能控制人为误操作而导致的事故；高层建筑设置的安全网，能控制人从高处坠落后导致人身伤害的事故发生等。实践活动人员的行为，进行各种不同形式的安全检查，从而发现并
29、改变人的异常行为，控制人为事故发生。（6）管理控制反复、循环（戴明原理的思想）,闯红灯之后,时间：晚上，下雪事件：一个德国人侥幸心理闯红灯发现：一个没有睡觉的老太太发现代价：几天后，保险公司电话保险费从明天开始增加1原因：交通局通知闯红灯危险人退保，但其它的保险公司也要求增加1他太太说：银行通知购房的分期付款从15年改成10年儿子：老师要求用现金支付学费，而不能用分期付款；同学们都嘲笑儿子。,北京2000奥运会的申请,奥运会检查团检查，为应付检查，城管要求在北京的摆摊人员在时限内离开北京：方法：在墙上张贴告示效果：1、遵纪守法者2、不遵纪守法者3、观望者北京市申办2008年奥运会的时候,谢谢各位领导指导！,
