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1、伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则（原文16上/P75）,太阳病,病程-三日辨治经过 已发汗 若吐若下若温针决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（二）辨寒热真假（原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨。,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便
2、清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解；关
3、脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动,吐后中阳损伤邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证（原文70/P79）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三
4、阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证（原文60/P79）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治（原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺
5、，肺虚气逆,（四）表里先后治则（原文90/P81）,表里同病表证为急为重-先表后里为顺 若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺 若先表后里为逆。,根据小便清否辨表里证治（原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证,证（二）不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣 腑气不降头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络,续前,（五）标本缓急治则（原文91/P83）,伤寒患者,误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,表里同病，舍证从脉（原文92/P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,
