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1、妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第十章 胎儿异常与多胎妊娠,编者 段涛（上海市第一妇婴保健院）,4,第一节 胎儿先天畸形Birth Defects,无脑儿,5,第一节 胎儿先天畸形,最常见 女胎比男胎多4倍“蛙样”面容，颈项短，无大脑 不可能存活,无脑儿诊断,6,第一节胎儿先天畸形,B型超声 不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”腹部扪诊 胎头较小 肛检及阴检 凹凸不平的颅底部 羊水AFP 呈高值,无脑儿-
2、处理,7,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，立即引产 警惕肩难产的发生,脊柱裂,8,第一节 胎儿先天畸形,隐性脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓裂,脊柱裂-诊断,9,第一节 胎儿先天畸形,妊娠1820周是诊断最佳时机 B型超声 脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形 母血及羊水甲胎蛋白高于正常,脊柱裂-处理,10,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，建议引产,脑积水和水脑,11,第一节 胎儿先天畸形,脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织 水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液,脑积水和水脑诊断,12,第一节 胎儿先天畸形,B型超声 颅内大部分被液性暗区占据 体检 跨耻征阳性 胎头高浮,脑积水和水脑处理,13,第一
3、节 胎儿先天畸形,有生机儿前诊断者建议引产。原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。,其他畸形,14,第一胎儿先天畸形,单心房单心室 腹裂 致死性侏儒 联体儿 21-三体综合征,15,第二节 胎儿生长受限Fetal Growth Restriction,16,第二节 胎儿生长受限,定义,胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR)，是小于孕龄儿（small for gestational age,SGA）的一种。,17,第二节 胎儿生长受限,定义,SGA指出生体重低于同龄儿应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。,18,第二节 胎儿生长受限,定义,并非所有S
4、GA均属于FGR。25%60%的SGA属于“健康小样儿”。,19,第二节 胎儿生长受限,FGR-病因,孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。,20,第二节 胎儿生长受限,FGR-分类,分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。,21,第二节 胎儿生长受限,临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体,FGR-诊断,22,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因 一般治疗 母体静脉营养 药物治疗
5、 胎儿监测和评估,FGR-处理,适时终止妊娠,23,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因,FGR-处理,排除妊娠期高血压疾病TORCH检查抗磷脂抗体检查排查胎儿畸形必要时染色体检查,24,第二节 胎儿生长受限,综合治疗,FGR-处理,左侧卧位吸氧均衡饮食静脉补充氨基酸、能量合剂药物低分子肝素、阿司匹林,25,第二节 胎儿生长受限,终止妊娠,FGR-处理,治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上有胎盘功能不良证据有胎儿缺氧证据有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界,26,第二节 胎儿生长受限,FGR-处理,剖宫产,阴道分娩,原则：放宽剖宫产指征,27,第三节 巨大胎儿Macrosomia,28,第
6、三节 巨大胎儿,欧美定义为胎儿体重4500g,我国定义为4000g 国内发生率7%,国外发生率15.1%男胎多于女胎,巨大胎儿,29,对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血 对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤,巨大胎儿-对母儿影响,第三节 巨大胎儿,30,没有准确预测方法，需待出生后方能确诊 病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速 腹部检查：宫高35cm,跨耻征可阳性 B型超声:可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度,巨大胎儿-诊断,第三节 巨大胎儿,31,妊娠期：监测血糖 分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征 预防性引产：不支持 新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙,巨
7、大胎儿-处理,第三节 巨大胎儿,32,胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。,（附）肩难产-定义,第三节 巨大胎儿,33,肩难产-处理,请求援助,会阴切开 屈大腿法(McRoberts法)耻骨上加压法 旋肩法(Woods法)牵后臂娩后肩法 四肢着地法,第三节 巨大胎儿,耻骨上加压法,第三节 巨大胎儿,屈大腿法(McRoberts法),经过这两种，超过50%的肩难产得以解决,旋 肩 法,第三节 巨大胎儿,牵后臂娩后肩法,第三节 巨大胎儿,四肢着地法,第三节 巨大胎儿,当以上方法均无效时，可采用以下方法:,胎
8、头复位法（Zavanelli法）耻骨联合切开 断锁骨法,39,第四节 胎儿窘迫Fetal Distress,第十章,40,第四节 胎儿窘迫,胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。,胎儿窘迫,41,第四节 胎儿窘迫,胎儿窘迫-病因,42,急性胎儿窘迫胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫,胎儿窘迫-病理生理变化,第四节 胎儿窘迫,43,产时胎心率异常 羊水胎粪污染 胎动异常 酸中毒,急性胎儿窘迫-诊断,第四节 胎儿窘迫,44,胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低 脐动
9、脉多普勒超声血流异常,慢性胎儿窘迫-诊断,第四节 胎儿窘迫,45,一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备,急性胎儿窘迫-处理,第四节 胎儿窘迫,46,一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症 期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分4分，应行剖宫产终止妊娠,慢性胎儿窘迫-处理,第四节 胎儿窘迫,47,第五节 死胎Stillbirth,第十章,48,第五节 死胎,病因:胎盘及脐带因素 胎儿因素 孕妇因素,死胎
10、,定义：妊娠20周后胎死宫内,49,第五节 死胎,症状：自觉胎动停止 产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符 B型超声：确诊,死胎-诊断,死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！,50,第五节 死胎,全面、系统评估，尽力寻找死胎原因 引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素 胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查,死胎-处理,51,第六节 多胎妊娠Multiple Pregnancy,第十章,多胎妊娠,52,第六节 多胎妊娠,定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿发生公式 1:80n-1（n代表一次妊娠的胎儿数）,双卵双胎,53,第六节 多胎妊娠,单卵双胎,54,第六节
11、多胎妊娠,双胎-诊断,55,第六节 多胎妊娠,病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声：可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断,双胎-孕妇的并发症,56,第六节 多胎妊娠,妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多,胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 流产,单绒毛膜双胎特有并发症,57,第六节 多胎妊娠,双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）单绒毛膜单羊膜囊双胎,双胎-妊娠期处理,58,第六节 多胎妊娠,补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化,双胎-终止妊娠指征,59,第六节 多胎妊娠,合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,60,第六节 多胎妊娠,多数能经阴道分娩 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,双胎-分娩期处理,61,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,61,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版)配套课件,
