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1、妊娠期糖尿病,概述,糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；,定义,糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,相对血糖，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；肾血流量，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收；血浆中葡萄糖/胰岛素比值，且随孕周进展 比早孕期下降50%；,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期,分娩期,产褥期,妊娠期,隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素
2、用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；,分娩期,子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；,产褥期,胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；,孕妇,胎儿,新生儿,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响,流产率，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖6.7mmol/L，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病率，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产，产后出血；早产，10%-25%；容易发生酮
3、症酸中毒；妊娠早期胎儿畸形；妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遗症；,对胎儿的影响,围产儿死亡率高 胎儿高血糖胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧缺氧胎死宫内；酮症酸中毒胎儿死亡率 合并症 胎儿宫内缺氧 新生儿病率早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：早产率10-25%；,对新生儿的影响,新生儿低血糖，50%-75%；ARDS，5-6倍；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；心肌改变，10%-2
4、0%，心腔扩大，呼吸 心率 心脏杂音；,高危因素,糖尿病高危因素：肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。,临床表现,糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；,实验室检查,尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；空腹血糖两次5.8mmol/L，诊断为糖尿病OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；,目的及意义筛查时机筛查方法结果判断,妊娠期糖尿病的筛查,目的和意义,妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；筛选出糖代
5、谢异常的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；,筛查时机,无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；,注意事项2,妊娠24-28周75g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：“三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，补充诊断！,OGTT,方法：OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判
6、断OGTT结果。,OGTT结果,空腹5.1mmol/L1h 10mmol/L2h 8.3mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病,分期,治疗,孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；,治疗,原则尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后2h血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；新生儿重点监护；,内科处理,饮食控
7、制,孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物 50%-55%，主食250g/d；蛋白质 25%，100g/d脂肪 20%-25%，适当脂肪 主食少量多餐，每日5-6餐 标准体重不同，每日总热量不同,饮食控制目标,足够营养；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；,标准血糖值,单位：mmol/L（mg/dl),注意,由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；,运动治疗,增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；,胰岛素的应用1,用量随孕周而，28-30周 早：晚：早：目标：血糖控
8、制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白6.0%,胰岛素应用2,餐前-短效，睡前、早餐前、晚餐前-中效不同种类胰岛素用法,胰岛素的应用3,基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚两次 短效：三餐前,产程处理,分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理,分娩时机,糖尿病合并妊娠：36周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率妊娠期糖尿病:血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及 时终止妊娠,分娩方式,GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、其他产科
9、指征应行剖宫产；GDM剖宫产率，国外50%-80%,注意,阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；,分娩期处理1,一般处理休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；,分娩期处理2,阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖5.6mmol/L，静滴RI1.25 U/h 血糖，静滴RI1.5 U/h 血糖10.0mmol/L，静滴RI2 U/h,剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g，速度2-
10、3U/h；3-4小时测血糖，维持；,产后的处理,胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；,新生儿的处理,不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；,酮症酸中毒的诊断,烦躁；血糖13.9mmol/L；尿酮体（+），血酮体 5倍；PH7.35；CO2CP 13.8mol/L；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿
11、性酮体；血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全,酮症酸中毒的治疗,补液，NS、5%GS、纠正低血容量；血糖13.9mmol/L，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；,远期预后,孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；5.8mmol/L，23%7.2mmol/L，86%肥胖：10-16年，DM率 25%，46%；产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；再次妊娠：5%GDM 5年内发生；母亲有DM史，GDM 5年后发病率高；父亲有DM史，GDM 5年后发病，3倍；,病例分析,李某，33岁
12、，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院饮食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-16 23:20主因22:40阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院,专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300g，内诊宫颈质软，消90%，宫口居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫颈评分8分,2012-10-16 22:20入院，内诊查宫口未开，宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快速血糖6.4mol/L，急查血常规及CRP2012-10-17 7:30内诊查宫口开4+cm，S+0.5，LOA，定临产时间为3：008:30内诊查宫口开9+，S+1，ROT9:00内诊查宫口开全，S+2，ROA测快速血糖6.2mol/L10:20自娩一男婴，身长51cm，体重3610g，胎盘胎膜娩出完整，后羊水约150ml，出血共300ml,谢谢,
