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1、煤矿事故调查与案例分析,王亚军 黑龙江科技学院,案例分析的基本特点,案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。,而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和
2、社会原因。,1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。,案例分析的基本方法,1.技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1)违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:,2.发生机理分析法:
3、3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。,事故调查的目的,事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查，查清事故发生的经过，科学分析事故原因，找出发生事故的内外关系，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生。,煤矿事故调查的依据,煤矿生产安全事故报告和调查处理规定（二八年十二月十一日）生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故报告和处理规定(废止)特别重大事故调查程序暂行规定企业职工伤亡事故分类,事故分级,根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿事故分
4、为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。,事故调查的权限,特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院授权，由国家安全生产监
5、督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。,事故调查程序,事故调查组的职责,查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告,事故调查报告的内容,背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人
6、员及证人）事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）事故原因（直接原因、间接原因）事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项,事故原因分析时通常明确的内容,事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）分析可选择的事件发生顺序,事故原因分析的基本步骤,整理和阅读调查材料分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全
7、行为）确定事故的直接原因：确定事故的间接原因：,事故发生的直接原因，是指直接导致事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。事故发生的间接原因：是使直接原因得以产生和存在的原因。,物的不安全状态（机械、物质、环境）,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）；设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；生产（施工）场地环境不良。,人的不安全行为,操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油
8、、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误,事故间接原因分析,技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力其他,事故性质和责任的认定,事故的性质:非责任事故、责任事故事故责任的分类：直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者：,事故教训,（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；（2）是否制定了比较完善的安全管理制度（3）是否制定了合理的
9、安全技术防范措施（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。（5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。,事故教训,（6）有关部门的执法力度是否到位。（7）企业负责人是否忠实安全生产工作。（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。（9）是否落实了有关“三同时”的要求。（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。,事故性质和责任的认定,事故的性质:自然事故、技术事故、责任事故事故责任的分类：直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者：是指领导干部未履行其安全生产的职责，而导致事故发生的责任。,整改措施,安全技术
10、整改措施：防火防爆技术措施 电气安全技术措施（接零、接地保护系统；漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压；屏护和安全距离；连锁保护）机械伤害保护措施（采用本质安全技术；限制机械应力；材料和物质的安全性；履行安全人机工程学原则；设计控制系统的安全原则；安全保护措施）,整改措施,起重作业的安全对策措施 厂内运输安全对策措施安全管理整改措施 建立安全管理制度 建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制,整改措施,安全培训和教育单位主要负责人和安全生产管理人员的培训从业人员的安全培训特种作业人员的培训和教育,乌海市海勃湾区骆驼山煤矿“10.21”煤尘
11、爆炸事故,一、事故概况1、发生事故的时间：2003年10月21日10时40分。2、发生事故的地点：竖井井底车场。3、事故类别：煤尘爆炸事故4、事故性质：重大责任事故5、事故伤亡情况：死亡6人，重伤1人。6、经济损失：估计直接经济损失80万元。,二、矿井基本概况,乌海市海勃湾区骆驼山煤矿，企业性质股份制，位于桌子山煤田滴沥帮乌素矿区，矿井始建于1993年，该矿现生产能力为6万吨/年。井田内可采煤层有9号、10号、16号，现主采16号，16号层平均煤厚4.7米，煤层倾角在8至10之间。该矿井田面积0.936KM2。矿井开拓方式为2个斜井、1个竖井，其中一个斜井回风，另一个斜井和竖井为出煤井兼做进风
12、井，竖井井深180米，斜井长度均在1000米左右。该矿属低瓦斯矿井，煤尘极具有爆炸性。,该矿井下采掘方式为非正规采煤法，分东西2个采区出煤，东采区斜井出煤，西采区竖井出煤。井下采用畜力车和机动三轮车运输，将工作面的落煤运至竖井和斜井的井底煤仓内，然后由绞车提升至地面。由于井下工作面多（通常井下有7个工作面同时作业），畜力车和机动三轮车运输繁忙，井下煤尘很大，特别是在竖井井底车场内的煤尘更大（事故发生后，测得车场内的煤尘厚度在0.1米以上）。矿井没有完善的洒水灭尘系统。,乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年3月20日、9月20日对该矿进行检查。乌海市煤管局分别于2003年3月20日、7月2日对
13、该矿进行检查,二、事故经过与抢险救灾过程,2003年10月21日早班（发生事故的前一个班），竖井采区井下运输过程中，一台运煤的机动三轮车将车场内溜煤眼放煤口附近一架木棚的其中一条棚腿撞倒，当时没有发生冒顶.为了蹦倒已损坏的支架和蹦碎大块的顶板岩石，约10时40分，他们连续采用放明炮（共放了3炮）的办法进行处理，随即引起煤尘爆炸。,事故原因分析,（一）、直接原因分析：该矿在维护竖井井底车场内溜煤眼放煤口附近的支护过程中，在未采取任何安全措施的情况下，违章放明炮（间断放了3炮），因该处煤尘较大，放炮前未进行洒水灭尘，放炮造成煤尘飞扬，明炮火焰导致煤尘爆炸。,（二）、间接原因分析：,1、该矿管理混乱
14、，多处存在三违作业现象。2、该矿技术管理混乱，在井底车场内未敷设防尘供水管路，也没有采取有效的洒水灭尘措施。3、该矿安全操作知识缺乏、安全意识淡薄，自我防范意识差。,4、该矿对有关部门检查中下达的指令意见落实不到位，解决不彻底。没有严格按指令要求完善矿井的防尘供水系统。5、乌海市煤管局海勃湾分局对该矿的监督检查不力，对存在的隐患落实不到位.,事故教训及防范措施,1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，认真落实检查中发现的问题。2、每个矿井都要装备完善的洒水灭尘管路和系统，建立严格的洒水灭尘制度并定期指定专人洒水灭尘。3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员
15、从事矿长及特种作业。,煤尘爆炸的必要条件,煤尘本身具有爆炸性煤尘必须悬浮在空气中,并达到一定的浓度有一个能点燃煤尘爆炸的热源,事故单位：张家界市金秋煤矿 企业性质：乡镇集体 发生时间：2008年1月4日20时05分 发生地点：-74水平3101回采工作面事故类别：顶板事故性质：责任事故伤亡情况：死亡1人 直接经济损失：46.09万元,一、矿井概况矿井核定生产能力为12万吨/年。开采山西组三煤、石盒子组上层煤。矿井开拓方式为斜井开拓，分为50m和200m两个生产水平。矿井“五证一照”齐全。,发生事故在74m水平上山。当向上掘进至6米时，遇到火成岩停止掘进。煤层赋存不规律，煤层厚度0-4米。工作面
16、采用梯形木棚支护（巷道净高1.8米，净上宽1.4米，净下宽2.2米，棚距0.6米）。,工作面断面图,事故地点平面图,事故地点剖面图,二、事故经过,1月4日中班12时30分开始交接班。（调度室主任兼技术科长于金存安排了各作业点的工作，强调了各作业点应注意事项，要求杜绝空顶作业，使好护身板和前探支护及超前支护，并安排专职安全员盯面监督。带班队长汤汉兴又对3101等工作面的生产与安全要求作了具体安排）。,14时，组长陈西安（遇难者）带领职工来到工作面，回采右帮煤，当回采到距平巷3米时，煤层厚度增加到4米左右，陈西安安排一名采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，陈西安在棚梁下监护。20时05分，工作面
17、突然发生冒顶，冒落的煤体与矸石推倒木棚，将陈西安埋于下方。装车工发现后，在组织本组职工抢救的同时，立即向调度室作了汇报。,（胡士俊立即向矿调度室汇报，调度室主任于金存向当天值班的安全副矿长王献林汇报，王献林）当即启动了应急救援预案。矿长甘兆玉、总工程师公丕禄以及有关科室人员先后赶到事故现场，并在现场成立了抢救指挥部。,抢救中，首先是清理现场环境、加强支护，防止事故扩大，经轮流挖掘，21时左右将陈西安扒出。升井后，迅速送往临沂矿务局医院，经抢救无效死亡。,三、事故原因,(一）事故的直接原因在没有任何支护的情况下违章进入棚梁上刨顶煤，导致冒顶，冒落的煤与矸石推倒木棚，将陈西安埋于下方，导致机械性窒
18、息死亡。,(二)事故的间接原因,1、死者陈西安违章指挥采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，导致冒顶，造成事故发生。2、矿井贯彻安全规章制度不力，安全管理不细致、不扎实，管理水平低；盯现场制度落实不严格。,3、职工文化水平低，业务素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。职工培训结合现场教学不够，实实在在的操作技能没有得到明显的改善和提高。,4、习惯性违章是这次事故发生的根源。5、矿井火成岩侵入剧烈，煤层赋存极不规律，呈鸡窝状等不规则形态，布置正规回采面困难，多采取穿采式采煤方法，存在较多的不安全因素。,6、作业规程针对性不强，执行不力，现场监管不到位，也是这次事故发
19、生的重要原因。,五、事故教训和 采取的主要措施,一是要克服管理干部中存在着工作不扎实、作风不严谨、执行制度不坚决、监督监察不到位、执行规程不力的问题。二是要在职工培训上下大功夫，要结合矿井实际开展培训工作，不流于形式，注重效果，努力提高职工素质。,三是安全管理工作的重心放在现场，跟班管理干部、安全监察人员必须盯头盯面，坚持矿领导干部8小时跟班和24小时值班制度，及时发现和制止违章行为。四坚决执行好隐患排查治理制度，关口前移，隐患整改坚决做到“六不放过”和“五落实”。,五是优化矿井采区设计，严格安全技术措施和作业规程审查，增强规程措施的针对性和可操作性,顶板事故原因分析,（1）采矿方法不合理和顶
20、板管理不善。采矿方法不合理，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这类事故发生的重要原因。（2）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。（3）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真执行“敲帮问顶”制度等原因造成的。（4）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发生顶板事故。（5）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因（6）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架
21、等都容易引起顶板事故。,牙克石市安兴煤矿“9.07”放炮事故案例,2007年9月7日15时40分，牙克石市安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一起放炮事故，死亡1人，轻伤1人。,一、事故单位概况,安兴煤矿隶属牙克石市安兴矿业开发总公司,属国有地方煤矿。安兴煤矿由个人投资建设、承包经营。矿井设计生产能力15万吨/年，开拓方式为斜井开拓,通风方式为中央并列式,通风方法为抽出式。矿井现有人员总计167人,其中井下作业人员120人，井上47人。设矿长1人，副矿长3人，分别负责生产、安全和后勤；总工程师1人，安全员3人，瓦斯检查员3人。成立了安全生产领导小组。,二、事故经过:,2007年9月7日8时班，
22、安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进面共有五名人员作业。打眼、装药、放炮都由刘永刚一人操作。当班该面共放了二遍炮，向前掘进了3米左右。第二遍炮后，工人正常出煤。下午15时40分左右，掘进头存煤已经快出完了。郑金星站在掘进头掘进方向左侧装煤、吴长山站在右侧装煤，班长刘永刚在一旁监护。,这时吴长山发现掘进头底帮右角煤体较硬并且凸起，雷管脚线露在外面。便告诉刘永刚可能底帮右侧炮没响。刘永刚看后，告诉工人说:”你们别动它,我去拿煤电钻和钎子”，就从工作面出去了。刘永刚走后，吴长山用镐别了一下那块煤，没别动。郑金星看见吴长山拿起镐要刨,忙说:“别刨!别刨!”话音刚落镐已落下了,只听一声“轰”响,“瞎炮”响了，将吴
23、长山、郑金星崩倒在地。,三、事故原因分析,（一）直接原因分析 班长兼放炮员刘永刚发现“瞎炮”后，没有撤出现场作业人员；没有按照煤矿安全规程第三百四十二条规定处理拒爆炮眼。工人吴长山缺乏自我保护意识，违章冒险用镐刨拒爆炮眼。,（二）间接原因分析 1、矿井安全管理机构不完整，安全员、瓦检员配备数量不足。现场安全管理不到位。2、劳动组织不合理，班长兼任放炮员，处理拒爆时没有监护指导人员。井下一个回采工作面、三个掘进面作业，每班只配备一名瓦检员。3、技术管理存在缺陷。没有按照煤矿安全规程第三百一十七条规定，在掘进作业规程中编制爆破作业说明书；对发生拒爆的处理没有在作业规程中予以明确。4、对职工的安全教
24、育和安全培训工作不够，部分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识和知识，缺乏自我保安意识。5、企业隐患排查制度、安全检查制度、安全例会制度等没有认真贯彻落实。,四、防范措施,1、安兴煤矿必须严格按照煤矿安全规程和国家有关规定，加强安全生产管理，严格执行各项安全规章制度，加大隐患排查力度；强化基层班组的现场安全管理，杜绝职工“三违”行为。2、完善技术管理工作，按规定编制作业规程，并严格进行审批把关。认真贯彻学习作业规程，管理人员和职工必须严格按照规程作业。3、加强对职工的安全教育和培训工作，保证井下作业人员掌握必要的安全生产知识，特种作业人员必须持证上岗。全面提高职工的安全生产意识和自我保安意识；,四、
25、防范措施,4、认真执行领导带班下井制度，矿领导和管理人员做到靠前指挥，及时排查事故隐患，采取有效措施，保证安全生产；5、健全安全管理机构，按生产实际需要合理配备安全员、瓦斯检查员数量。,细水煤矿“3.19”瓦斯爆炸事故,2005年3月19日12时13分，朔州市平鲁区白堂乡细水煤矿发生与其爆炸事故，并波击邻近康家窑煤矿，造成72名矿工遇难。1 矿井概况细水煤矿隶属朔州市平鲁区，属乡镇煤矿。矿井位于朔州市平鲁区南部约2.5km处，井田面积1.8408km2，地质储量27.72mt，可采储量14.565mt。,矿井始建于1993年，设计能力0.15Mt，2004年核定能力为0.186Mt/a。矿井采
26、用斜井盘区开拓方式，主斜井内安装有DX3-800/160型皮带运输机1部，兼进风、运煤、下料；副斜井回风、行人。矿井主要开采石炭二迭纪9#近水平煤层，平均可采厚度8.5M。采煤方法为房柱式，采煤工艺为放炮落煤 矿井通风方式为中央并列式，主通风机工作方法为抽出式。矿井总回风量为14561531m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量为0.09m3/min，相对涌出量为0.37m3/t，属低瓦斯矿井。煤尘有爆炸危险，自燃发火期为3个月，属易自燃煤层,细水煤矿事故前共有作业点10个，其中302盘区作业点7处，分别为：4#、6#、7#、12#、14#、15#采煤仓和9#掘进仓（见图2）。303盘区有作业点4处
27、，采煤仓3处，掘进仓1处。事故当班，细水煤矿入井56人，邻近康家窑煤矿入井22人。目前除1#切眼与回风顺槽沟通外，其余未与回风巷沟通，发生事故的4采仓现已回采35m。,根据瓦斯监测系统记录，3月12号之前矿井总回风风速为5.66m/s，3月12号18:00以后，风速为2.98m/s，原因是矿方提前停止进风井的暖风炉，为防止井筒淋水结冰，将副风井风门支开45，造成矿井风量下降约50%。另据事后的现场勘查，发现在4采仓煤堆下有一段信号电缆一直延伸到127V的煤电钻动力电源插销处，现场未发现发炮器和放炮母线，且该矿爆破时从不充填炮泥。,事故抢救经过,根据安排，细水煤矿东翼工作面按照循环作业要求进行放
28、炮落煤。3月19日12时13分，一声巨响，随即主、副井井口均冒出黑烟，井口防爆门被催开变形，矿井主扇停转，主斜井井口皮带房坍塌。同时邻近的康家窑煤矿也有烟雾从井筒冲出。,事故直接原因,从事故的发生过程看，本次事故的直接原因是矿方随意减少风量，采掘工作面布置过多，4采仓附近处于微风、无风状态，造成瓦斯积聚，工人不按规程要求，违章放炮，导致炮焰存在时间过长，引起瓦斯爆炸。,事故间接原因分析,1.矿方超设计能力生产，在302东翼布置多个采仓和切眼，造成风流短路。2.矿方重生产，轻安全，安全生产责任制落实不到位。3.该矿管理混乱，无专职瓦检员，放炮员无证上岗，明火放炮。4.矿井一通三防管理混乱，通风设
29、施质量差，现场没有人员监督。,5.两矿之间未按规定设置矿井间的永久密闭，导致事故发生后有害气体进入邻矿，使事故扩大化。6.职工安全意识淡漠，习惯性违章，缺乏必要的培训和教育。,事故的防范措施,1.全面落实安全生产责任制，建立健全安全管理机构。2.严格按照矿井核定生产能力组织生产，杜绝三超生产。3.加强现场管理，严格执行一炮三检和三人连锁放炮，严禁放明炮糊炮。4.加强一通三防管理，建立严格的通风管理制度和瓦斯检查制度。,事故的防范措施,5.加快淘汰落后采煤工艺，采用正规采煤方法。6.加强职工的培训工作，特别是特殊工种的教育培训，做到特殊工种的持证上岗。,瓦斯爆炸的条件及其影响因素,瓦斯爆炸必须具
30、备三个条件：即甲烷的浓度处于爆炸范围；氧浓度超过失爆氧浓度；引火源的能量大于最小点燃能量、温度高于最低点燃温度和点燃时间长于感应期。因此，只要控制或消除其中一个因素，就可以防止瓦斯爆炸。,预防瓦斯爆炸技术措施1、防止瓦斯积聚的措施 所谓瓦斯积聚是指局部瓦斯浓度超过2，其体积超过0.5m3的现象。a.搞好通风b.及时安全地处理积聚瓦斯c.分源治理瓦斯 d.严格井下瓦斯浓度的检查与检测,2、防止瓦斯引燃措施防止瓦斯引燃的措施是严禁和杜绝一切火源，严格管理和控制生产中可能发生的火、热源，防止它的产生或限制其引燃瓦斯的能力。3、防止瓦斯爆炸灾害事故扩大的措施a.编制预防和处理瓦斯爆炸事故计划。使矿工熟
31、悉这个计划，掌握预防瓦斯的基本知识和有关的规章制度。b.实行分区通风。各水平、各采区都必须布置单独的回风道，回采工作面和掘进工作面都应采用独立通风。这样一条通风系统的破坏将不致影响其它区域。,c.通风系统力求简单。入风流与回风流的布置应保证当发生瓦斯爆炸时不会发生短路。不用的巷道都要及时封闭。d.装有主扇的出风井口，应安装防爆门，防止爆炸波冲毁扇风机，影响救灾与恢复通风。e.各回采面、采区，各翼均有隔爆措施。f 设立避灾峒室，配带自救器。,秋湖煤矿“93”特大事故,双峰县秋湖矿业公司（原秋湖煤矿）位于娄底市双峰县蛇形山镇新洋村，秋湖煤矿开采的洪山殿煤田，煤层变质程度高（无烟煤），瓦斯生成量大，
32、且顶底板岩石为厚层泥岩主采煤层4煤，3煤局部可采，煤层为低灰无烟煤。矿井采用一对斜井开拓。1969年建井初期矿井设计能力为3万t/a，1987年改扩建后生产能力达到6万t/a。目前矿井已通过暗斜井采至-170m水平（三水平）。矿井通风方式为中央并列式，属突出矿井，可采的3煤、4煤均为煤与瓦斯突出煤层。,324采区开采矿井北翼-170m水平与-130m水平之间的4煤层，煤层厚约2.0m，倾角1625。矿井采用集中运输石门、共用上山方式开拓，前进式短壁采煤法，手镐落煤，冒落法管理顶板。采区南翼的3248回采工作面斜长约85m，沿走向已回采约130m，目前为矿井的主要生产工作面；采区北翼的3247工
33、作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜长约10m，为3248工作面的配采工作面。3249补充切眼掘进工作面与3249工作面回采工作面串联通风。,采区正在掘进的煤巷掘进工作面有3249补充下山、32410上山和32410下山，均为回采面的开切眼。由于3249补充下山工作面前方遇断层而停掘，后在-170m水平324运输石门北帮重新开掘了3249补充切眼，开口约5m后遭遇断层，改在岩石中作45上山找煤，在掘进9m后由底板方向揭开并进入4煤层。,煤矿虽然编制了防突安全技术措施，但没有认真贯彻执行。没有采取防突技术措施，就直接揭煤；巷道见煤以后，虽然采取了钻孔排放措施，但孔深仅为2.7m，
34、不足以消除工作面的突出危险性。,二、事故概况,2002年9月3日2时10分左右，324采区3249补充切眼掘进工作面发生了一起特大煤与瓦斯突出事故。突出发生后，抛出的煤炭（包括部分矸石）充满或部分充满了3249补充切眼、324运输石门和3249煤上山等巷道。按实际清理的煤炭和剩余未清理巷道内堆积煤炭的体积计算，突出煤量约为600t，涌出瓦斯量约为7.5万m3。,突出的煤炭造成3249切眼的3名工人和32410上山的3名工人被煤炭掩埋而窒息死亡；喷出的瓦斯造成3249工作面、3248工作面及324运输石门内33名工人被瓦斯窒息死亡，另有4人因瓦斯窒息而受伤。同时突出还造成了采区内电缆、风筒和矿车
35、等设备不同程度地破坏。,鉴于事故工作面采煤工均已遇难，没有当事人见证突出发生的过程，经审查矿井、采区和工作面的有关资料，了解煤层赋存条件与地质情况、周边开采情况，特别是事故工作面近期及事故当班的作业情况，分析引起此次事故发生的原因为：1.直接原因3249补充切眼区域的4煤具有严重的突出危险性。324采区已开采至-170m水平，采深达300m左右，煤层瓦斯含量和地应力都比上水平大，突出危险性相应增大；,3249补充切眼掘进工作面刚穿过一断距为6m的逆断层，地质构造变化带煤层的突出危险性增大；附近的3249工作面采空区，距事故工作面约20m，采动产生的应力集中造成地应力增大，对事故工作面煤体的稳定
36、性造成了一定的影响。（5）使用手镐掏柱窝或落煤是诱发本次突出的直接原因。,2.间接原因（1）采取的防突措施不能有效地消除工作面的突出危险性是造成这次突出的主要原因。（技术管理不到位）（2）对干部和职工的防突安全知识教育和培训工作不力，没有对突出煤层的防突工作引起高度的重视；（3）3249补充切眼的施工，没有编制专门的作业规程和“四位一体”的防突措施，没有编制专门的石门揭煤设计；（没有专门的防突设计）（4）串联通风和安全防护措施不到位是事故扩大的主要原因。,综上所述，正是由于在这种突出危险性很大的区域进行采掘作业，而没有采取有效的“四位一体”防突技术措施来消除突出危险性，也没有采取震动爆破等安全
37、防护措施，采取手镐掏柱窝或落煤，直接导致了这次特大煤与瓦斯突出事故的发生。,3、防范措施：（1）全面落实安全生产责任制。（2）石门揭煤应制订作业规程，严格落实四位一体的综合防突措施。（3）设立压风自救系统、反向风门等安全防护措施，为入井人员配备隔离式自救器（4）合理部署采掘工作，尽量减少同一采区的采掘工作头面，杜绝串联通风。（5）加强对干部职工的安全培训教育工作，提高其业务能力。,“四位一体”综合防突措施,突出危险性预测防治突出措施防治突出措施效果检验安全防护措施,预防煤与瓦斯突出的主要技术措施,1、开采有突出危险的矿井，必须采取防治突出的措施。防突措施可以分为两大类：区域性防突措施：实施以后
38、可使较大范围煤层消除突出危险性的措施2)局部性防突措施：实施以后可使局部区域(如掘进工作面)消除突出危险性的措施。,3、局部防突措施 大型突出往往发生于石门揭开突出危险煤层时。所以石门揭开突出危险煤层，以及有突出倾向的建设矿井或突出矿井开拓新水平时，井巷揭开所有这类煤层都必须采取防治突出的措施，并编制专门设计。(1)松动爆破：在进行普通放炮时，同时爆破几个710m以上的深炮孔，使深部煤体破裂与松动，应力集中带和高压瓦斯带移向深部，以便在工作面前方造成较长的卸压和排放瓦斯区，从而预防突出的发生。,(2)钻孔排放瓦斯：石门揭煤前，由岩巷或煤巷向突出危险煤层打钻，将煤层中的瓦斯经过钻孔自然排放出来，
39、待瓦斯压力降到安全压力以下时，再进行采掘工作。钻孔数和钻孔布置应根据断面和钻孔排放半径的大小来确定，每m2断面不得少于3.54.5孔。(3)水力冲孔:水力冲孔是在安全岩(煤)柱的防护下，向煤层打钻后，用高压水射流在工作面前方煤体内冲出一定的孔道，加速瓦斯排放。同时，由于孔道周围煤体的移动变形，应力重新分布，扩大卸压范围。,(5)超前钻孔:在煤巷掘进工作面前方始终保持一定数量的排放瓦斯钻孔。它的作用是排放瓦斯，增加煤的强度，在钻孔周围形成卸压区，使集中应力区移向煤体深部。(6)超前支架:多用于有突出危险的急倾斜煤层、厚煤层的煤层平巷掘进时。为了防止因工作面顶部煤体松软垮落而导致突出，在工作面前方
40、巷道顶部事先打上一排超前支架，增加煤层的稳定性。,(7)卸压槽:预先在工作面前方切割出一个缝槽，以增加工作面前方的卸压范围，掘进 时保持一定的超前距就可避免突出或冲击地压的发生。(8)震动放炮：震动放炮是采用增加炮眼数和装药量，一次爆破揭穿煤层并成巷的爆破方法。所以震动放炮基本上是一种人为的诱使突出的措施，而不是防止突出的方法。它使突出发生在没有人员在场和采取了预防瓦斯、煤尘爆炸措施的情况下。,郴州市永兴县金龟镇庙背冲二矿 较大水害事故,2007年7月18日20时30分，郴州市永兴县金龟镇庙背冲二矿发生一起较大水害事故，造成4人死亡、1人失踪、1人重伤，直接经济损失157.5万元。一、事故概况
41、：1、事故单位：永兴县金龟镇庙背冲二矿。2、企业性质：合伙企业。3、事故时间：2007年7月18日20：30时。4、事故地点：,透水地点：矿井落底水平+16m水平二斗口四上山沿煤掘进工作面。瓦斯爆炸地点：+16m水平一斗口上山沿煤掘进工作面。人员伤亡地点：在+16m水平二斗口四上山沿煤巷。人员受伤地点：在+16m水平一斗口上山沿煤巷与三平巷交叉处。5、事故类别：水害事故。6、事故伤亡情况：4人死亡、1人失踪、1人重伤。7、直接经济损失：157.5万元。,二、事故单位概况：,该矿2001年元月建井，2002年元月竣工投产。斜井开拓，原生产能力为2万t/a，2004年10月经白沙工程设计有限公司设
42、计和有关部门批准扩改为3万t/a。该矿原属省定遗留问题矿井，2006年8月经过竣工验收后，先后办理了安全生产许可证和煤炭生产许可证。现有主井、风井两个井筒，在+16m水平布置生产水平。全矿有职工50余人。,2006年11月，根据上级有关煤矿关闭整合政策，该矿拟定为被整合关闭矿井，按照市县有关要求，停产进行资源整合。该矿采矿许可证2006年12月到期，未及时办理延续登记手续。至2007年4月，庙背冲二矿与金龟镇鸿垅煤矿签署了整合协议，但由于整合关闭煤矿新的政策规定的实施，至“7.18”事故发生时，永兴县人民政府尚未作出关闭决定，整合工作尚未进入实施阶段。2007年春节以来未通过永兴县有关部门的复
43、产验收。,（二）矿井基本情况,1、持证情况该矿持有采矿许可证（有效期至2006年12月，已过期）、安全生产许可证（有效期至2009年8月，被暂扣）、煤炭生产许可证（有效期至2007年12月）、办理了工商营业执照。矿长李聪智（2006年8月离职）持有矿长资格证和矿长安全资格证，承包矿长许永德未取得矿长资格证和矿长安全资格证。,2、开采技术条件矿井处于白沙矿务局永耒矿区竹叶塘向斜东翼，矿井范围内构造形态呈单一的单斜构造。矿井范围内断层、褶皱不发育，构造复杂程度属简单类型。,（三）事故地点概况,发生透水事故的地点为+16m水平二斗口三平巷四上山沿煤掘进工作面。该工作面已掘进到+60m以上，已接近老窑
44、。工作面采用局部通风、巷道高落式采煤方法、电煤钻打眼、放炮落煤，全部垮落法管理顶板。在事故发生前，该矿煤上山和+23m以上煤平巷没有进行探放水措施。,发生瓦斯爆炸事故的地点为+16m水平一斗口上山沿煤掘进工作面回煤区。此处标高已到+50m左右，工作面回煤的地方回空高度达5-8米，事故当班检查CH4浓度为2-3%，瓦斯积聚超限。,三、事故发生及抢救经过,2007年7月18日中班（16：00-24：00），全矿先后分2批有13人下井。16：00下井作业的10人由值班长曹国金派班，共安排2个工作面。其中：一斗口上山沿煤掘进工作面准备回煤的2人，+16m水平二斗口三平巷四上山沿煤掘进工作面7人，值班长
45、曹国金。另外还有一个岩掘承包队的3名作业人员20：00下井作业。,20：10分，在二斗口三平巷四上山工作面第二次打眼装药后，大工许军亮下到大巷中叫推车工曹龙军放炮，但没有说明撤人情况。然后便回到了二斗口三平巷四上山工作面。20：20分，王华亮到一斗口上山沿煤掘进的回采工作面去拿工具，当走到一斗口上山三平巷时，突然听到“碰、碰、碰”的声音和从身上闪过的火苗，上山的水也随之而来。被烧伤的王华亮立即意识到发生了透水和瓦斯爆炸，就拼命逃离灾区。等到他逃到井底车场被救出时，+16m水平大巷中的水已满到齐胸口了。此次事故透水量约231m3，透水带出煤炭约100m3。,事故原因及性质,（一）直接原因：1、四
46、上山工作面的上部存在老窑积水威胁，但矿井没有进行探放水。放炮后，大量煤体冒落，工作面上部煤体进一步松软，无法承受老窑积水压力，导致老窑积水瞬间透出。2、工作面放炮时，5名作业人员没有撤到安全地带，发生透水后人员来不及逃离，被淹、埋致死。3、工作面透水冲出的煤矸和冲垮的坑木撞破了一斗口煤上山带电的电煤钻电缆，电缆短路发出的火花引爆了工作面的瓦斯，导致1人被烧伤。,（二）间接原因：,1、煤矿矿主法律意识淡薄，在采矿许可证过期失效后，煤矿处于被责令停产期间，拒不执行停止生产的指令，违法组织原煤生产，导致“7.18”水害事故发生。2、煤矿安全管理混乱。（1）煤矿没有按规定进行探放水工作。（2）煤矿安全
47、管理人员不具备资质，无证擅自上岗。,（3）煤矿主要负责人未执行下井带班制度；安排未经培训人员放炮；未严格执行“三人连锁放炮”制度，放炮前没有按要求撤出危险区域的作业人员；瓦斯管理混乱，工作面瓦斯超限未及时进行断电、撤人、汇报并按规定进行处理；采掘工作面未安装“三专两闭锁”装置，瓦斯超限后不能自动切断煤电钻的电源。3、日常监管不到位。,防范措施建议,1、永兴县和金龟镇人民政府要认真吸取庙背冲二矿“7.18”较大水害事故的教训，举一反三，督促有关部门认真履行对煤矿安全的监督管理职责，切实加强对煤矿安全生产的管理。2、要进一步做好煤矿关闭整合工作。3、乡镇政府和有关职能部门要切实履行职责。4、矿井在
48、采掘过程中必须认真收集资料，调查清楚周边煤矿巷道及积水情况，并在采掘工程平面和井上下对照图上予以标注。,矿井水灾的原因分析,一、矿井水来源地表水、地下水、老空水、断层水 二、发生水灾的基本原因如下：1、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入井下，而造成水灾。2、地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身事故。,矿井水灾的原因分析,3、井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。4、施工措施不力，工
49、程质量低劣，致使井巷严重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井止水前误穿巷道，导致强含水层透水。5、乱采乱掘，破坏防水煤柱或岩柱而造成透水。如鸡西二道河子矿由于防水煤柱被长胜四队小煤窑破坏，水从小煤窑涌入造成淹井；七台河桃山矿三井，因矿办小井水灌入大井，造成全井停产。,6、测量错误导致巷道穿透积水区而引起透水，邯郸磁县某小窑，由于测量错误，在掘进中，老积水巷的积水将煤柱鼓开而淹井。7、矿井发生较大突水时，因无防水闸门或虽建有防水闸门，但因组织不当未及时关闭，或因长年失修关闭不严而造成淹井。8、排水设备能力不足或机电事故而造成淹井。鹤岗新一矿因排水能力不足而淹井，停产3个月,矿井水灾的原因分析
50、,一、矿井水来源地表水、地下水、老空水、断层水 二、发生水灾的基本原因如下：1、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入井下，而造成水灾。2、地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身事故。,矿井水灾的原因分析,3、井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。4、施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井止水前误穿巷道，导致强含水层透水。5、乱采乱掘，破坏防水煤
