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1、诊断学实训,医学院2014.8,实训一,一般情况、皮肤、淋巴结及头颈部检查,一、目的要求,1.了解体温、脉搏、呼吸、血压的记录方法。2.了解体温的类型，学会测量体温的方法。3.掌握一般情况、皮肤、淋巴结及头颈部的检查方法、内容及其顺序，并了解正常特性及异常改变的临床意义。,二、实训用品,体温表、酒精棉球、消毒缸、手电筒、压舌板、棉毯、听诊器、血压计,三、实训内容,一般检查,一般检查为整个体格检查的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、和淋巴结等。,一性别
2、(一)性别与某些疾病的发生率有关；甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多见于女性，血友病多见于男性。（二）某些疾病对性征的影响；（三）性染色体异常对性别的影响。,二年龄 如佝偻病、麻疹、白喉、等多发生于幼儿及儿童。三生命征 生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。,（一）体温1体温（body temperature）（1）口测法：正常值为36.337.2（2）肛测法：正常值为36.537.7（3）腋测法：正常值为36372体温的记录方法 应及时记录在体温单上。3体温测量误差的常见原因（1）未将体温表甩在35 以下。（2）采
3、用腋测法时，由于患者消瘦、病情危重、或神 志不清 不能将体温表夹紧。（3）检测局部存在冷热的刺激。,（二）呼吸 记录患者的呼吸节律性及每分钟次数（三）脉搏 记录患者脉搏的节律性及每分钟次数（四）血压 记录血压的高低,四发育与体型（一）发育 发育（development）状态应通过年龄、智力、和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。,垂体前叶功能亢进-巨人症(gigantism）垂体功能减退-垂体性侏儒症（pituitary dwarfism)。甲状腺功能减退-呆小病（cretinism),（二）体型 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪的分布的状态。1
4、无力型即瘦长型腹上角90 2正力型即均称型腹上角=90 3超力型即矮胖型腹上角90,五营养状态 营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收、代谢等因素密切相关。可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行判断，分三种状态：营养良好粘膜红润、皮肤光泽等 营养不良皮肤干燥、弹性降低等 营养中等介于两者之间,六意识状态 意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰、定向力正常、反映敏锐精确、思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变，称意识障碍（disturb
5、ance of consciousness），根据其程度可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、及昏迷。,七语调与语态 语调（tone）:指言语过程中的音调。语调改变，可见于喉部炎症等。语态（voice）:指言语过程中的节奏。语态异常可见于震颤麻痹等疾病。,八面容(facial features)与表情(expression)1急性面容：面部潮红，兴奋不安，鼻翼扇 动，口唇疱疹，表情痛苦。可 见于大叶性肺炎等。2慢性面容：面容憔悴，面色灰暗，目光暗 淡。可见于恶性肿瘤等。3贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲 惫。可见于贫血等。,4肝性面容：面色灰暗，额部、鼻背、双颊有 褐色色素沉着。可见于慢性肝脏
6、 疾病。5肾性面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌 缘有齿印。可见于慢性肾脏疾病。6甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯有神，兴奋烦躁不安。可见于甲亢。7粘液性水肿面容：可见于甲减病人。,8二尖瓣面容：面色灰暗、双颊紫红、口 唇轻度发绀。见于风心二狭。9指端肥大面容：可见于指端肥大症。10伤寒面容：可见于肠伤寒等11苦笑面容：见于破伤风等12满月面容：见于Cushing综合症及长期应 用糖皮质激素者。13面具面容：见于脑炎,九体位（position）是指患者身体所处的状态。1自主体位（active position）：身体活动 自如，不受限制。见于正常人 2被动体位（passive
7、position）：自己不 能变换或调整体位。见于极度衰竭或意识 丧失者。3强迫体位（compulsive position）：为减 轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,十姿势 姿势（position）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎病 充血性心力衰竭患者多采取坐位，但其后 仰时可出现呼吸困难。,十一步态（gait)：走动时所表现的姿态 1蹒跚步态（waddling gait）见于佝偻病、肌营养不 良等 2醉酒步态（drinken man gait）：见于小脑疾病 3共济失调步态（ataxic gait）：见于脊髓痨患者 4慌张步态（festinating gait）：见于震颤麻痹患者 5跨
8、阈步态（steppage gait）：见于腓总神经麻痹 6剪刀步态（scissors gait）：见于脑性瘫痪 7间歇性跛行（intermittent claudication）：见于 高血压动脉硬化患者,皮肤,一颜色1苍白（pallor）：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。如寒冷等。2发红（redness）：由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。可见于发热性疾病。3发绀（cyanosis）：见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症等。,4黄染（stained yellow）：见于胆道阻塞等5色素沉着（pigmentation）：见于肾上腺皮 质功能减退等。6色素脱失（1）白
9、癜（vitiligo）可见于白癜风（2）白斑（leukolakia）部分白斑可发生癌症（3）白化症（albinismus）见于先天性酪氨酸 合成障碍,二湿度 皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。甲亢患者常有出汗 夜间睡后出汗称为盗汗，可见于结核病。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、甲 减、尿毒症等,三弹性 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。如皮肤弹性减退可见于长期消耗性疾病或严重脱水。,四皮疹skin eruption 常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质过敏反应。1斑疹（maculae）：局部皮肤发红，一般不凸出皮面，见于斑
10、疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2玫瑰疹（roseola）：鲜红色圆形斑疹，直径 23毫米，因病灶周围血管扩张所致，指压 皮疹消退，松开时又出现，多见于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。3丘疹（papules）：突出皮面。见于药疹等。4斑丘疹（maculopapulae）：见于风疹等。5荨麻疹（urticaria）：见于各种过敏反应。,五、脱屑desquamation米糠样脱屑见于麻疹，片状脱屑见于猩红热，银白色鳞状脱屑见于银屑病。,六、皮下出血（subcutaneous hemorrhage）见于造血系统疾病、重症感染、血管性损害、毒物或药物中毒 小于2毫米称为瘀点（petechia）3
11、5毫米称为紫癜（purpura）大于5毫米称为瘀斑（ecchymosis）片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）鉴别：皮疹受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，而小红痣触诊时可感到稍高于皮面。,七蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣（spider angioma）：皮肤小动脉末端 分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。肝掌（liver palms）：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。二者均可能与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。多出现于上腔静 脉分布的区域内，如头、颈、手背、上臂、前胸 和肩部等处。,八水肿（edema）皮下组织的细胞内及组织间隙内
12、液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿（pitting edema)与非凹陷性水肿（见于黏液性水肿及丝虫病）轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷 重度：皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，常合并多浆膜腔积液。,九皮下结节（subcutaneous nodules)指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为Osler小节，见于感染性心内膜炎。位于关节附近、长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结。,十、瘢痕十一、毛发增多：Cushing综合征、长期使用肾上腺皮质激素。减少：1、头部皮肤病
13、，如脂溢性皮炎、螨寄生。2、神经营养障碍，如斑秃，为圆形可再生。3、某些发热性疾病，如肠伤寒。4、某些内分泌疾病，如甲减、垂体功能减退。5、理化因素，如过量的放射线、抗癌药物。,淋巴结,检查表浅部位淋巴结时主要使用触诊检查全身淋巴结时要熟悉其收集范围检查全身淋巴结时要按一定顺序进行检查颈部淋巴结时站在被检查者背后 发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、斑痕、瘘管等。,正常淋巴结：直径0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。头部淋巴结的分布耳后、乳突区淋巴结-头皮范围淋巴液颈深淋巴结上群（胸锁乳突肌上部）-鼻咽部淋巴液颈
14、深淋巴结下群（胸锁乳突肌下部）-咽喉、气管、甲状腺部淋巴液左锁骨上淋巴结收集食管、胃的淋巴液右锁骨上淋巴结收集气管、胸膜、肺的淋巴液颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜、齿龈的淋巴液,上肢淋巴结腋窝淋巴结：外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群滑车上淋巴结下肢淋巴结：腹股沟淋巴结、国窝淋巴结,检查顺序 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、上肢、下肢,一局限性淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2淋巴结结核 3恶性肿瘤淋巴结转移：如Virchow淋 巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。二全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性白血病，急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症
15、及淋巴瘤等。,头 部,头发和头皮头发（hair）检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。如脱发可见于甲减、放射治疗和抗癌药物治疗等,头 颅,注意大小、外形变化和有无异常运动。头颅大小以头围来衡量：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。矢状缝和其他颅缝多在出生后6个月内骨化。囟门多在1218个月闭合。,1小颅（microcephalia）：囟门过早闭合，这种畸形常伴智力障碍2尖颅（oxycephaly）：也称塔颅（tower skull），矢状缝和冠状缝过早闭合，可见于尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合症3方颅（squared skull）：可见于小儿佝偻病4巨颅（large skull）：可见
16、于颅内高压、脑积水等，表现落日现象。5.长颅：Manfan综合征,头部运动异常运动受限-颈椎病 不随意运动-Parkinson病点头运动-与颈动脉搏动一致，称 Musset征，见于严重主动脉关闭不全。,颜面及器官,1眼眉（eyebrow）外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落见于粘液性水肿和垂体前叶功能减退症。2眼睑（eyelids）睑内翻（entropion）见于沙眼 上睑下垂（ptosis）双侧见于重症肌无力，单侧见于一侧动眼神经麻痹。,眼睑闭合障碍：双侧见于甲亢，单侧见于面神经麻痹。眼睑水肿：可见于肾性水肿等,3泪囊 若有粘液脓性分泌物流出，应考虑为慢性内囊炎。4结膜（conjunctive）发
17、黄见于黄疸，发红见于结膜炎，出血点见于IBE，出血见于高血压。5眼球（eyeball）外形与运动（1）眼球突出：双眼球突出见于甲亢，还伴有其他眼征。,Stellwag征瞬目减少 Graefe征眼球下转时上睑不能相应下垂 Mobius征表现为集合运动减弱，即目标 由远处逐渐移近眼球时，两侧 眼球不能适度内聚。Joffroy征：上视时无额纹出现 眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见 于严重脱水；单侧下陷见于 Honer综合症等。眼球运动：检查六条眼外肌的运动功能 眼内压减低：见于脱水或眼球萎缩等 眼内压增高：见于青光眼等,6巩膜（sckera）黄疸时巩膜部黄染最为明显，黄色素黄染以角膜
18、周围最为明显。与胡萝卜素增高、长期服黄色药物鉴别（p89)7角膜（cornea）角膜软化可见于维生素A缺乏 角膜缘黄色或棕褐色（Kayser-Fleischer环）见于肝豆状核变性（Wilson病）8虹膜（iris）纹理模糊或消失见于虹膜炎症，形态异常 见于虹膜后粘连等,9瞳孔（pupil）正常直径为25毫米，瞳孔缩小，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大，是由交感神经支配。注意瞳孔形状、大小、位置、双侧是否等圆等大、对光及集合反射。（1）瞳孔的形状：精神兴奋或在暗处瞳孔扩大，光亮处瞳孔缩小。虹膜炎、有机磷农药中毒、药物反应（毛果云香硷、吗啡、氯丙嗪）瞳孔缩小，颈交感神经刺激、药物（阿托
19、品、可卡因）瞳孔扩大。,（2）瞳孔的大小不等：提示颅内疾病，如脑疝等。（3）对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。直接对光反射 间接对光反射（4）集合反射：消失见于动眼神经功能损害。,10眼的功能检查（1）视力（visual acuity）:可分为中央视力与周围视力（2）视野（visual fields）：双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单眼不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。（3）色觉（color sensation）色弱：对某种颜色的识别能力的减弱 色盲：对某种颜色的识别能力的丧失（4）立体视 是由双眼视网膜成像的水平差所形成,11眼底检查 高血压眼底改
20、变的分级：1级：视网膜动脉痉挛。2级：视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交 叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。3级：视乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物。4级：有视乳头水肿。,二耳1外耳（1）耳廓（auricle）：红肿、局部发热和疼痛，见于感染，牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提 示有炎症。（2）外耳道（external audiyory canal）：有血 液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。2中耳：如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。3乳突(mastoid)：乳突炎时，耳廓后方皮肤 有红肿热痛。4听力(auditory acuity)：减退可见于听神经 损伤、全身血管硬化、中耳炎等。,三鼻1鼻的外形
21、 酒渣鼻（rosacea）：发红的皮肤损害主要在鼻 尖和鼻翼。蛙鼻：可见于鼻息肉。鞍鼻（saddle nose）：见于鼻骨骨折。2鼻翼扇动（nasal ale flap）：见于呼吸困难的 高热性疾病等。3鼻中隔：鼻中隔弯曲可引起神经性头痛，鼻中隔穿孔多为鼻腔慢性炎症等。,4鼻出血（epistaxis）单侧可见于外伤、感染、局部血管损伤、鼻咽癌等疾病。双侧见于全身性疾病如血液系统疾病、高血压、vitC/vitD缺乏、肝脾疾患。周期性出血见于子宫内膜异位症。5鼻腔粘膜 急性肿胀多为炎症充血所致，见于急性鼻炎；慢性粘膜肿胀多为粘膜组织肥厚，可见于慢 性鼻炎。6鼻腔分泌物 清稀无色的分泌物为卡他性炎症
22、；粘稠发黄 或发绿的分泌物为鼻的化脓性炎症。,上颌窦 额窦 7鼻窦（nasal sinus）筛窦 蝶窦,四口（mouth）1口唇 苍白见于虚脱、贫血等 深红见于急性发热性疾病 发绀见于心衰与呼衰 干燥并有皲裂见于严重脱水 疱疹见于大叶性肺炎 口角有糜烂见于核黄素缺乏 口唇肥大见于粘液性水肿（myxedema）,2口腔粘膜 在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大 小白色斑点，称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。3牙齿 检查时应注意有无龃齿、残根、缺牙和义 牙等。4牙龈 正常呈粉红色，蓝灰色点线称为铅线，见于 铅中毒。,5舌（tongue）：渴感（thirst）：见于严重脱水等 舌
23、痛（sore tongue）：见于外伤、溃疡等 舌体增大：见于舌炎、粘液性水肿等 地图舌：可见于核黄素缺乏 裂纹舌（wrinkled tongue）:可见于核黄素缺 乏症 牛肉舌：见于糙皮病（菸酸缺乏）。,草莓舌：可见于猩红热镜面舌（smooth togue）：可见于缺铁性贫血、慢性萎缩性胃炎毛舌：又称黑舌，可见于久病衰弱、应用广谱 抗生素等舌的运动异常：震颤见于甲亢，偏斜见于舌下神 经麻痹。,6咽部及扁桃体（1）鼻咽（nasal pharynx）：一侧有血性分泌 物和耳鸣、耳聋、应考虑鼻咽癌。（2）口咽（oral pharynx）：扁桃体位于舌腭弓 和咽腭弓之间。扁桃体增大分三度：度不超过咽
24、腭弓 度超过咽腭弓 度达到或超过咽后壁中线者3喉咽（laryngeal pharynx）,7喉（larynx）急性嘶哑或失音见于急性炎症 慢性失音要考虑喉癌8口腔气味 如尿毒症病人可发出尿味,五腮腺（parotid gland）位于耳屏、下颌骨、颧弓构成的三角区内。其肿大可见于：1急性流行性腮腺炎 2急性化脓性腮腺炎 3腮腺肿瘤,颈部,一颈部的外形与分区：1颈前三角：为胸锁乳突肌、下颌骨 下缘与前正中线之间的区域。2颈后三角：为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。,二颈部的姿势与运动 如头不能抬见于重症肌无力；斜颈见于颈外伤；颈部运动受限并伴疼痛，可见于软组 织炎症；颈部强直为脑
25、膜受刺激的特征，见于 各种脑膜炎等。,三颈部皮肤与包块1颈部皮肤 检查时注意有无蜘蛛痣。2颈部包块 原因很多，应根据部位、大小、质地、活动 性、发生和增长的特点以及全身情况来判 断。,四颈部血管 正常人立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。颈静脉怒张：如取3045的半卧位时静脉充盈超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。动静脉搏动：静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈部血管杂音：颈动脉或椎动脉狭窄。,五甲状腺（一）甲状腺的检查方法 包括视、触、叩、听
26、等 甲状腺肿大可分三度：度不能看出肿大但能触及者；度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；度超过胸锁乳突肌外缘者。,（二）几种甲状腺疾病的临床特点 1甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，或能听到血管杂音。2单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可有结 节，不伴功能亢进。3甲状腺癌 包块有结节感，不规则、质硬。4慢性淋巴性甲状腺炎 5甲状旁腺瘤,六气管 正常人气管位于颈前正中；大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、以及单侧甲状腺肿大等疾病可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧；主动脉瘤时，可有 Oliver征（瘤体压迫气管，随心脏搏动可以触到气管的向下拽动现象）。,复习与思考题,1、特殊面容的临床意义2、特殊体位的临床意义3、特殊步态的临床意义4、局限性淋巴结肿大的临床意义5、触到肿大的淋巴结时，应注意什么,
