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1、PEEP在机械通气中的应用,李娜娜,关于PEEP,PEEP的概念,PEEP的作用原理及常用调节范围,PEEP的适应证和禁忌证,PEEP对机体的不利影响,PEEPi的相关知识,PEEP概念,呼气末正压：吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。,PEEP的作用原理,1、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合,正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量,临床PEEP常用调节范围,1、15cmH2O 预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；2、520cmH2O 适用于升高氧浓度至60%
2、仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、20cmH2O 适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。,PEEP对呼吸循环功能的影响,1、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。2、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采用PEEP治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。,单位压力作用下肺脏容量的改变,PEEP对呼吸循环功能的影响,3、PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降4、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态5、应用PEEP可以改善通气 血流比（VA/Q），
3、减少 肺内分流，改善氧合。,肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流,PEEP的适应证,一 低氧血症 尤其是ARDS患者单靠提高FiO2 氧合改善不大。加用PEEP的作用：1、提高肺的顺应性 2、防止肺泡萎陷 3、减少肺内分流，增加气体弥散,提高PaO2,PEEP的适应证,二、COPD患者 加用 PEEP的作用：1、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗PEEPi,PEEP的适应证,三、肺炎、肺水肿 加用 PEEP的作用：1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状
4、态。2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进 血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退,PEEP的适应证,四、大手术后预防肺不张 对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张,PEEP对机体的不利影响,是PEEP使胸内压增加，压迫心脏和神经体液 反射造成的对血流动力学的影响：颅内压 血压 门静脉系回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷,PEEP使胸内压增高,PEEP对机体的不利影响,PEEP对机体的不利影响，还取决于以下因素：平均气道压 机械通气对心血管的影响与平均气道压的高低呈正比。平均气道压 除与PEEP有关外，还与气道峰压、平
5、台压及吸气时间有关。合理调节这些因素，可以避免平均气道压过高。,PEEP对机体的不利影响,肺的顺应性 若肺的顺应性不好PEEP的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影响不大。,PEEP的禁忌症,1、严重循环功能衰竭2、低血容量3、高度的肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘘5，其他各种类型的气压伤,采用PEEP治疗指征：,1、FiO2 为0.8时，PaO2始终低于60mmHg者。2、FiO2 为1.0时，P(A-a)O2低于300mmHg 者。3、肺内分流30%。4、肺顺应性显著降低者。,最佳PEEP的选择方法,1、以氧合指标作为选择最佳PEEP的方法2、以呼吸力学的改善作为选择最佳PEEP的方法3、根据P
6、a-etCO2确定最佳PEEP 4、提倡采用综合手段确定最佳PEEP,PEEP的调节方法,1、ARDS时应尽量确立最佳PEEP。2、从低水平开始，每次调节升高25cmH2O，稳定15min后判断是否合适。3、PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加。4、病情稳定后应逐渐撤销PEEP，每次递减 25cmH2O，每次间隔16h。,PEEP的综合评价指标：,1、呼吸肌的运动情况是否改善？2、人机失调情况是否改善？3、气道压力是否明显增加？4、患者的主观感觉是否改善？5、循环功能是否受到影响？6、气体交换情况是否得到改善？,PEEPi的概念,PEEPi 指在呼气相，气道提前闭合或
7、小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身呼气末正压或内源性呼气末正压,PEEPi的发生原因,1、呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限,使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi。2、肺的顺应性增加：弹性回缩力下降,使肺内气体排空 实际需要时间延长,产生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。3、呼气时间缩短：a 呼吸频率加快 使吸气相和呼气相时间比减小，呼气 相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完 全排出，形成PEEPi b 机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时 间相对 或绝对缩短,形成PEEPi。,PEEPi对机体的特
8、殊病理生理作用,1、增加呼吸功和氧耗：正常时呼气末肺内压力为0，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于大气压，形成吸气。存在PEEPi，吸气时必需先克服PEEPi这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺内压：影响回心血量，使右心后负荷增加，血压下降。,应对PEEPi的策略,1、适当设置通气参数：在维持适当的气体交换和不影响患者舒适的情况下，通过缩短吸气时间、增加吸气流速、降低通气频率和潮气量，使呼气时间延长，有助于滞留气体排出。2、降低呼气阻力：呼气阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；适当使用支气管扩张剂；选择内径较大的气管插管；减少呼吸机管道阻力等可降低呼气阻力，加速肺内气体排空率。,应对PEEPi的策略,3、合理应用外源性PEEP：临床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi对患者的不利影响。因为适量的外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭的小气道，达到治疗的目的。一般主张以PEEPi的75%为外源性PEEP值。,Thank you for attention！,
