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1、导管的规范化管理,神经科：黎静,静脉通路,引流管,主要内容,导管分类,气管插管、气管切开导管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、前列腺及尿道术后的导尿管。,高危导管,三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、膀胱引流管、深静脉置管、PICC等,中危导管,导尿管、氧气管、胃管等,低危导管,是指通过管道将氧气、能量、水分或者药液源源不断补充到体内。例如：给养、鼻饲、输液、输血 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”,供给性管道,是指通过专用性管道引流出液体、气体等，常作为治疗、判断预后的有效指标。胃肠减压、留置尿管、各种引流管等,排出性管道,是指放置在体内的观察哨
2、和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用 上腔静脉导管、ICP,监测性管道,具有供给性、排除性、监测性的功能。在特定的情况下发挥特定的功能。例如：胃管的三重作用,综合性管道,进食,减压,监测出血的速度和量,导管相关感染的预防,呼吸机相关性肺炎的核心策略,床头抬高30-45（病情允许的情况下）口腔护理4次/日 尽量避免使用抑酸制剂 尽早肠内营养 使用ETT管，进行声门下吸引 尽量减少镇静治疗 每日评估，及早停机,导管相关血流感染的核心策略,采取最大化无菌屏障 严格实施手卫生制度 采用氯己定-乙醇消毒皮肤 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，尽量避免选择股静脉穿刺 常规评估插管部位情况和必要性,导尿管
3、相关尿路感染的核心策略,严格掌握尿管的适应症 严格插管时的无菌操作 保证导尿管的密闭性和畅通性 预防逆行感染 定期护理导尿管，并评估必要性,非计划性拔管的原因分析及护理防范,定义,非计划性拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员 同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。非计划性拔管也称意外拔管,非计划性拔管是护理敏感性指标之一,非计划性拔管率,据文献统计，非计划性拔管的发生率在0.3%-14%之间。发生UEX后需重新置管的患者病死率可达25%。2015年，我院不良事件上报共116例，其中各类导管非计划性拔管事件39起，占所有护理不良事件上报的33.6%。,2015年全院非计划
4、性拔管发生率,胃管静脉置管尿管气管导管引流管,2016年神经科拔管情况,2016年神经科拔管情况,原因分析 管路事件发生类型对比图,管路事件发生时间对比图,患者情况（意识）对比图,护士情况（从事护理工作时间）对比图,护理干预措施（是否约束）对比图,管路事件对患者伤害程度对比图,0级：事件在执行前被制止。1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。,意外拔管,人,患者,夜间迷走神经兴奋,意
5、识不清,舒适度的改变,家属,医务人员,知识缺乏,依从性差,固定不当,宣教欠佳,法,缺乏管道规范化管理,环,空间狭窄,管道线路多,料,鼻胃管粗硬,胶布粘性差,尿管气囊易破、漏水,巡视不及时,约束不当,机,约束带不合适,原因分析,意外拔管,患者,医护人员,医生,护士,宣教欠佳,约束不当,护理操作疏忽,家属陪护,照顾不当,原因分析,巡视不及时,风险评估欠佳,固定方法不对,交班不突出,知识缺乏,责任心不强,依从性差,烦躁不安,皮肤过敏,年龄,汗多,夜间迷走神经兴奋,意识不清、痴呆状,依从性差,舒适度改变,镇静不到位,拔管延迟,置管不科学,工作重点,非计划性拔管防范措施,加强理论知识培训规范导管固定方法
6、，建立留置导管维护标准流程专科内进行非计划性拔管相关文献分享改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求弹性排班,置管流程标准化,科学评估病人是否需要置管,征求病人及家属同意,遵医嘱置管,登记入册,定期更换,标识清楚,定期更换敷料及胶布,科学评估是否拔管,拔管,正确评估患者伤害及病情,上报不良事件,质控分析，提出改进措施,医护联合,是,同意,意外拔管,非计划性拔管防范措施,加强医护合作关系，科学评估患者是否需要置管，及时评估患者情况，及早拔管。在患者意识发生变化时及时沟通，必要时采取镇静药物。对于意识模糊，烦躁不安的患者，遵医嘱实施保护性约束。,非计划性拔管防范措施,教会家属如何照护患者，避免翻
7、身时牵、拉、拖、拽。加强与家属的沟通交流，对于烦躁或者意识不清患者，24小时留陪，并且有效约束患者加强宣教，理解管道的重要性，不要盲目迁就病人。,非计划性拔管防范措施,向患者解释留置管道的重要性，希望得到其理解配合穿着宽松、舒适，放松心情留置深静脉者，如有皮肤瘙痒，及时告知医护人员，避免骚抓实行3+X的健康教育模式,3+X健康教育模式背景,胃癌术后患者由于进行了消化道重建，胃肠减压是重要的治疗措施，但胃管非计划性拔管后床旁盲插，重新留置，可能损伤消化道粘膜，还容易造成吻合口瘘、出血等并发症。同时延长了住院患者时间，增加了医疗费用，耗费了医护人力资源，容易产生医疗纠纷，甚至危及患者的生命安全,3
8、+X的健康教育模式,宣教内容,对宣教的内容进行统一规范，采用通俗易懂的语言。包括：告知患者鼻腔的插管是胃管，作用是引流胃液、减轻腹胀，后期有可能给予肠内营养。护士会用胶布将胃管固定好，每天换一次胶布，如胶布松脱立即叫护士更换，不要让胃管脱出，以免影响手术效果，避免严重并发症。患者安置胃管后会有些不适，如鼻腔、咽喉疼痛等，但需要患者配合治疗，必要时可以口含润喉片。,健康教育反馈,3+X健康教育的结果,观察组107例患者在接受3次健康教育后，对胃管宣教知识掌握程度反馈达标率稳步提升。,两组非计划性拔管率比较,效果图,小结,意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、管道损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明大多意外拔管事件是可以预防的。,谢谢大家！,
