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1、2023/9/30,Dr.HU Bijie,1,2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,复旦大学附属中山医院胡必杰,导管相关血流感染：美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千-5万美金,2023/9/30,Dr.HU Bijie,4,有效的干预措施可以使
2、CR-BSI明显减少,2023/9/30,Dr.HU Bijie,5,导管相关BSI干预流行病学/操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106,Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,108家ICUs的干预措施每日目标表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(
3、P0.002),在3年内持续降低CLA-BSI(7.7 to 1.0/1000 导管日).问题：“集束”的成分，依从程度，BSI总数，新技术使用（涂层导管，CHG敷料等）,Pronovost et al.BMJ Feb,2010,在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究,2023/9/30,Dr.HU Bijie,8,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估
4、是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care,2023/9/30,Dr.HU Bijie,9,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompati
5、bility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracrani
6、al injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,2011年美国CRBSI防控要点,1.对进行插管和维护操作的相
7、关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,推荐的强度,IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或
8、流行病学上的研究或理论依据未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性,推荐程度总结,Total 103 recommendations所有103项推荐21 IA37 IB3 IC31 II11项为未解决的问题,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（
9、CRBSI）相关。（B）,1.教育、培训与人员配备,教育项目的效果,外科ICU为ICU护士制定的10页自学模块材料总体的BSI发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM,et al.Critical Care Med,2002,病人/护士比率和人员水平,在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与护士数比例有关,Fridkin SK,et al.ICHE,1996,2.导管及插管部位选择,（一）外周及中线导管midline catheter,1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。（类）2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或
10、小婴儿）部位进行插管。（）3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（B）4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（A）5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（）6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（）7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（B）,（二）中心静脉导管（CVC）,1.
11、在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B）4.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A）6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A）7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），
12、以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B）8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B）9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.当无必要时，应及时拔除导管。（A）11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B）,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT),Parienti,et al.JAMA 2008(N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer,et al.JAMA 2001(N=289)锁骨下VS股静脉CVC。增加了感染和血栓形成
13、的风险,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（观察研究）,Colonization Bloodstream Infection,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC)393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%Raad,et al.Ann Intern Med,1997 266例CVC导管定植的让步比：锁骨下VS 颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前
14、、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）,3.手卫生和无菌操作,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,1.在放置CVC
15、、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B）,4.最大无菌屏障措施,穿刺操作时采用最大无菌屏障,1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A）3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）4.关于氯己定在2月婴儿中的应用安全性和
16、有效性尚无推荐意见。（未明确）5.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B）,5.插管部位皮肤准备,使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.8个研究，4143根导管,BSI:RR 0.49(95%CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N,et al.Ann Intern Med,2002,内布拉斯加州立医学中心CVC穿刺包,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时
17、，应更换。（A）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B）7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B）,6.插管部位敷料应用,8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（）9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确）10.保证插管
18、部位护理与插管材料相匹配。（B）11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B）12.对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B）13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B）15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或
19、者有污物时应该及时更换。,更换敷料的建议(UNMC),N=420 CVC Insertion SitesIndications for dressing change:69%-Visible blood under dressing,25.4%-Marked edge lift/exposed CVC 5.4%-Moisture under dressing,浸透CHG的海绵敷料,导管的细菌定植,菌血症,OR 0.47(0.34-0.65),OR 0.61(0.3-1.26),Ho&Litton,J Antimicrob Chemother,2006,CLA-BSI:1.4/1000导管日VS
20、 0.4/1000导管日3天更换与7天更换没有区别使用覆盖全身的无菌屏障皮肤消毒剂使用4%PI soln,Timsit,et al.JAMA,2009,在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI,浸润CHG水凝胶垫敷料,现有资料体外实验杀菌效果抑制非备皮部位皮肤菌落生长预防备皮部位的菌落再生临床性能以及个人的偏好-有关预防感染的信息有限,2023/9/30,Dr.HU Bijie,39,7.患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,
21、CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,2023/9/30,Dr.HU Bijie,41,8.导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）,2023/9/30,Dr.HU Bijie,42,9.抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导
22、管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）,浸润抗菌剂的中心静脉导管,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,Casey AL,et al.Lancet ID,2008,0.29,0.47,0.68,2.3%,5.9%,4.2%,抗菌涂层的导管能预防BSI吗？,2023/9/30,Dr.HU Bijie,45,10.全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）,2023/9/30,Dr.HU Bijie,46,11.抗生素/消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管
23、出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B）,2023/9/30,Dr.HU Bijie,47,12.抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,Safdar&Maki,CID,2006,抗感染导管封管液,P=0.03,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群,Flush Solution Conta
24、iners冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilled syringes 预冲式注射装置,2023/9/30,Dr.HU Bijie,50,13.抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（）,2023/9/30,Dr.HU Bijie,51,14.更换外周及中线导管,1.对于成人，不需要短于7296小时更换外周置管来
25、减少感染和静脉炎的风险。（B类）2.在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）3.在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类）4.仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B）不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。（）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B）对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B）在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（）,15.更换CVC
26、、PICC及血透导管,1.当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（）2.当出现CRBSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（）3.关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）4.在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（B）5.不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（A）6.使用低剂量肝素（0.251.0 U/ml）注入脐动脉导管封管。（B）7.在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最
27、多不超过5天。（）8.在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置14天。（）9.当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以重新置管。（）,16.脐带导管,1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（B类）2.对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（类）3.在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（B类）4.在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（类）5.仅在有临床指征时才更换动脉导管
28、。（类）6.不再需要时尽早移除导管。（类）7.尽可能使用一次性转导装置。（B类）,17.成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）9.一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）10.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（A类）11.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类）12.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A类）13.不可通过压
29、力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A类）14.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A类）,1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类）2.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）3.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）4.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类）5.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（A类）6.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,18.更换给药装置,无针装置至少应
30、与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（）无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A）使用无针系统连接静脉输液管。（C）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（）,19.无针导管系统,你是否了解-正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Noso
31、comial CR-BSI Rates2003-2004 by Quarter-PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port.Infection control and hospital epidemiol
32、ogy 2006;27(1),用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,A:Interlink IV Access System,BaxterB:SmartSite Plus,Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,BSI Critical Care Units,8个重症单位，132个床位 基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日爆发期：10,
33、340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001)移除后：BSI 5.59/1000(p=0.02),Not All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同,银离子涂层的连接器阀,目前市场上有2种银离子涂层的IV连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响,如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防,有下列路径设定目标-要明确详细召集组队-医师，护士，行政部门，绩效部门等管理层接受，确保制度上的支持建立测量方法目标改变-“集束”小规模试验扩大规模并持续实施,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,致谢,本幻灯片部分资料来自：Mark E.Rupp,M.D.，University of Nebraska Medical Center,
