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1、第三章 胸 部 Thorax,第一节 概 述,（一）境界：上界以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线与颈部分界；下界以剑突、肋弓，第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线与腹部分界。,一、境界与分区,胸前区 胸壁 胸外侧区 胸背区 胸部 胸腔,(二)分区(Regions),颈静脉切迹胸骨角剑突肋弓胸骨下角锁骨肩胛骨下角乳头,二、表面解剖,（一）体表标志,向后平对第4胸椎下缘；,胸骨角,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,平主动脉弓的起、止处；,动脉韧带连与左肺动脉与主动脉弓之处；,奇静脉汇入上腔静脉处；,上、
2、下纵隔的分界线；,（二）标志线,(1)前正中线(2)胸骨线(3)锁骨中线(4)胸骨旁线(5)腋前线(6)腋中线(7)腋后线(8)肩胛线(9)后正中线,胸壁浅层结构包括皮肤、浅筋膜深层结构包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋间 肌、胸内筋膜一、浅层结构 Superficial Structure（一）皮肤（二）浅筋膜 Superficial fascia,第二节 胸 壁,1.浅血管,（1）动脉：胸廓内动脉的前穿支肋间后动脉的前、外侧穿支胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支女性胸廓内动脉的2-6穿支和第3-7肋间后动脉的穿支还分布于乳房。,（2）静脉：胸廓内静脉肋间后静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉,2.皮神经
3、Cutaneous n.锁骨上神经：约34支，分布于胸前外侧壁和肩部皮肤。肋间神经皮支,1.位 置：位于第2（3）第6（7）肋高度的浅筋膜内。,（三）乳房 The breast（mammary gland）,2.结构,乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。被结缔组织隔分成1520个小叶，每叶有1条输乳管，呈放射状排列。乳房悬韧带又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。,乳房后隙：为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙，内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管。,3.淋巴回流Lymph drainagea.乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入胸肌淋巴结，是乳房淋巴回流主要
4、途径,b.乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结c.乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合,d.乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前外侧壁上部及膈下淋巴管相吻合，从而与肝上面的淋巴管间接相连e.乳房深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结,二、深层结构 Deep Structures1.深筋膜 Deep fascia 浅层Superficial layer：覆盖胸大肌，与腹部和背部深筋膜相延续 深层Deep layer：包绕锁骨下肌和胸小肌，并形成锁胸筋膜,2.肌层,第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部,第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌,第三层为肋间肌,第四层为胸
5、横肌,胸肌间隙：胸大、小肌的间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌间淋巴结,胸横肌,3.肋间隙 Intercostal Space,肋间隙内有：肋间外肌（肋间外膜）肋间内肌（肋间内膜）肋间最内肌肋间后动、静脉肋间神经,肋间血管神经在肋沟处的排列从上到下为：肋间后静脉 肋间后动脉 肋间神经,肋间后血管和肋间神经主干在肋角处发出小支沿肋沟和下位肋上缘前行。,肋间神经：第2肋间神经的外侧皮支分出肋间臂神经；上6 对肋间神经主干在胸骨侧缘处移行为前皮支；下5对肋间神经和肋下神经在白线附近移行为前皮支；各神经均有外侧皮支。,胸膜腔穿刺：在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋
6、间血管神经。,（四）胸廓内血管,胸廓内动脉：第1-6肋软骨后面，距胸骨侧缘1-2cm，分为腹壁上动脉和肌膈动脉，还发出肋间前支、心包膈动脉，与膈神经伴行。胸廓内静脉：与同名动脉伴行，注入头臂静脉。胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，输出管参与合成支气管纵隔干。,（五）胸内筋膜 Endothoracic fascia,胸内筋膜,衬托于胸廓内面的深筋膜。覆盖胸膜顶-胸膜上膜，覆盖膈-膈上筋膜。,行胸膜腔穿刺术在何部位进行？,施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？,皮肤,浅筋膜,深筋膜,胸壁肌,肋间肌,胸内筋膜,壁胸膜,临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。,第
7、三节 膈 diaphragm,外形：穹窿状位置：封闭胸廓下口,分部 胸骨部：起自剑突后面 肋部：起自下6对肋骨和肋软骨的内面 腰部：以左、右膈脚起自上2-3个腰椎止点：中心腱,胸肋三角：位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过；,腰肋三角：位于腰部和肋部之间，此三角前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应注意，以免撕破引起气胸。,膈三个孔通过的结构,腔静脉孔：平第8胸椎，通过下腔静脉、右膈神经的分支 食管裂孔：平第10胸椎，食管、迷走神经、胃左血管的食管支和淋巴管通过。裂孔与食管间有韧带，孔周围有肌环，可固定食管。主动脉裂孔：平第12胸椎，胸导管、主动脉和胸壁的淋巴管通过，有时奇静脉、半
8、奇静脉也通过。,膈的血管、淋巴和神经,（一）血管 膈的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、下位肋间后动脉的分支。伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等（二）淋巴 膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出管入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结。（三）神经 膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48%前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。,第四节 胸膜及胸膜腔,一、胸膜分为壁胸膜和脏胸膜壁胸膜又分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶,肺韧带,二、胸膜腔胸膜隐窝：肋膈隐窝 肋纵隔隐窝,三、壁胸膜的体表投影,两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋
9、关节以下相距较远，形成2个三角形无胸膜区分别称为胸腺区和心包区。临床上左剑肋角是行心包穿刺术的安全区。,经左剑肋角的心包穿刺术,第五节 肺 Lung,一、位置：胸腔内，纵隔两侧。,二、结构,（一）肺叶,右肺较宽短，左肺较细长。左肺被斜裂分为上、下二叶。右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。,（二）肺门和肺根,肺门：肺的内侧面中央凹陷的长椭圆形区域。,肺根 Root of Lung,出入肺门的血管、神经、淋巴管、支气管等结构被结缔组织包裹构成肺根。主要结构为肺动脉、肺静脉、支气管。,由前向后：上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉 由上向下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉 右肺根为主
10、支气管、肺动脉、上肺静脉和下肺静脉,肺根结构的排列：,（三）支气管肺段,肺段支气管：为气管的第三级分支。每个肺有10条肺段支气管。,支气管肺段(肺段)：,每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。每个肺段略呈圆锥形，尖向肺门。,三、血管、淋巴和神经肺动脉、肺静脉和支气管动、静脉、肺的淋巴管、淋巴结和神经,第六节 纵 隔 Mediastinum,位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺前界为胸骨和肋软骨内侧部分后方为脊柱胸段两侧为纵隔胸膜上为胸廓上口、下为膈,（一）境界和位置,一、概述,（二）分区：以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界,上纵隔,下纵隔,前纵隔,中纵隔
11、,后纵隔,中部为左肺根肺根的上方为主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉后方为胸主动脉、左交感干、内脏大神经、左迷走神经前方有左膈神经、心包膈动、静脉，前下方有心包,1.左侧面观,（三）纵隔侧面观,中部为右肺根肺根前方为右膈神经、右心包膈血管，前下方为心包肺根上方有奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管肺根后方为奇静脉、右迷走神经、右交感干、内脏大神经和食管,2.纵隔右面观,二、上纵隔,上纵隔结构的排列可分三层：前层、中层、后层,前层：胸腺、左右头臂V、上腔静脉中层：主A弓及其3大分支、膈N、迷走N 后层：气管 食管 胸导管 左喉返N,（一）胸腺 thymus,位于胸腔前纵隔上部，胸骨柄后方，
12、有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。,（二）上腔静脉及其属支,1.上腔静脉 位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。在右第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。,毗邻：左侧：升主动脉和主动脉弓右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉和右纵隔胸膜；前方：胸膜和肺、胸腺后方：气管、右迷走神经和奇静脉、右肺根、右肺动脉,2.头臂静脉头臂静脉是左锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。左头臂静脉有时位于颈部气管的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。,（三）主动脉弓及其分支,1.位置 平右侧第2胸肋关节高度起，至第4胸椎体下缘。小儿主动脉弓的位置较高，向上可达胸骨
13、柄上缘或其上方。主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出3大分支。,2.毗邻（1）左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。（2）右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛。（3）上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。（4）下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛。,3.动脉韧带连接于主动脉弓凹侧和左肺动脉起始部之间，为胚胎时期导管闭锁后形成的纤维结缔组织索。,动脉导管三角,边界：前界:左膈神经 后界:左迷走神经 下界:左肺动脉内容：动脉韧带 左喉返神经 心浅丛动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带左侧。,（四）气管胸部和支气管,1.位置上纵隔中央，
14、上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面。气管杈内面有气管隆嵴作为辨认标志。,2.毗邻（1）前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛、淋巴结。（2）右侧：奇静脉弓、右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。,（3）左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。（4）后方：食管，左后方有左喉返神经。,左主支气管前方有心包、肺动脉；后方有胸主动脉、中段上方有主动脉弓跨过。,右主支气管：前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉；上方有奇静脉弓。,3.血管、淋巴和神经,气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉。静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。气管旁淋巴结、
15、气管支气管淋巴结、支气管肺门淋巴结。,（一）前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结、胸骨心包韧带及疏松结缔组织,（二）中纵隔心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、心包膈血管、心神经丛、淋巴结,三、下纵隔 Inferior Mediastinum,1.心包,（1）心包的毗邻 前方邻：胸骨、第2-6肋软骨,心包裸区：无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软骨相邻。临床上常在左剑肋角作心包穿刺，以免伤胸膜。,心包后方邻：主支气管、食管、奇静脉、半奇静脉、胸导管、胸主动脉,两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜、肺上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉下壁：与膈中心腱愈着,（2）心包腔,心包横窦：升主动
16、脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺的安全部位。,（3）血管、神经和淋巴,心包的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。静脉与动脉伴行，注入胸廓内动脉、奇和半奇静脉。心包的淋巴管注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。心包的神经来自膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛肺丛和食管丛等。,位于中纵隔心包内心的前方对胸骨体下半和第2-6肋软骨后方平第5-8胸椎左心室位于左后方右心室位于右前方右心房位于左心房的右前方前面邻升主动脉根部室间隔与正中矢状面成45-60,2.心（1）位
17、置和毗邻,（2）心的血管,三、后纵隔,结构：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干等。,1.食管胸部,位于上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓上口与食管颈部相接，向下穿膈裂孔续为腹部。,（1）食管胸部毗邻,前方主要邻：气管、左主支气管、左喉返神经、心包后方主要邻：胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、右肋间后动脉,左侧主要邻：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段右侧主要邻：奇静脉弓,食管上三角Supraesophagus triangle左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管食管下三角Infraesophagus triangl
18、e由胸主动脉、心包和膈围成，其内有食管下部,食管后隐窝：在肺根以下，右纵膈胸膜被覆食管的右侧，并深入食管与奇静脉和胸导管之间而形成食管后隐窝。,食管胸部上段的动脉：来自第、肋间后动脉、支气管动脉、甲状腺下动脉和肋颈干等；食管胸部下段的动脉：来自胸主动脉的食管动脉和第-7肋间后动脉。特点：多源性，吻合不丰富，易形成食管瘘。,（2）血管、淋巴和神经,食管的静脉：丰富，2个静脉丛：食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛。汇集成数条食管静脉，向上注入奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉。淋巴回流：食管上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，下段的入纵隔后和胃左淋巴结。少部分可直接入胸导管。神经：喉返神经支配食
19、管的骨骼肌；交感和副交感神经支配平滑肌；感觉神经分布于黏膜。,2.迷走神经,左、右迷走神经分别通过左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛、向下汇合成迷走神经前干和后干，经食管裂孔进腹腔。,平第4胸椎体下缘起，沿脊柱和食管的左侧下行，逐转脊柱的前方和食管后方，至穿主动脉裂孔处。,3.胸主动脉,胸主动脉毗邻：前方有：左肺根、食管、心包后方有：半奇静脉、副半奇静脉 右侧有：奇静脉、胸导管,在胸主动脉和食管周围有纵隔后淋巴结，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸导管。,4.奇静脉：在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。奇静脉收集右侧肋间
20、后静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。是沟通上下腔静脉的通道。半奇静脉：在左膈脚处起自左腰升静脉，达第8胸椎体的高度注入奇静脉。它收集左下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉血。副半奇静脉：收集左上半肋间后静脉血，注入半奇静脉或奇静脉。,5.胸导管 Thoracic duct,平第12胸椎下缘起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉上行，至第5胸椎高度斜向左行，向上行出胸廓上口。胸导管上段与左纵隔胸膜相贴，如损伤伴有纵隔胸膜破损，可引起左侧乳糜胸。胸导管下段与右纵隔胸膜相贴，损伤时可导致右侧乳糜胸。,胸导管收纳约占全身3/4的淋巴，即下半身和左上半身的淋巴。,6.胸交感干,位置：脊柱两侧，肋小头的前方。组成：由10-12个椎旁节及节间支组成。,上5对胸神经节发出的节后纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛。第6-9胸神经节的节前纤维构成内脏大神经。第10-12胸节的节前纤维构成内脏小神经，穿膈脚终于腹腔节和主动脉肾节。,胸骨后间隙：胸骨后方、胸内筋膜之间，下方至膈。气管前间隙：气管、气管杈前方，主动脉弓后上方之间，上纵隔内。,（四）纵隔间隙,食管后间隙：食管与脊柱间的潜在间隙。内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉、疏松结缔组织,
