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1、非甾体抗炎药物&氟比洛芬酯的临床应用张 生 锁,非甾体抗炎药物nonsteroidal antiinflammatory drugsNSAIDS,非甾体抗炎药物的发展史,1.古希腊、罗马用柳树皮叶等镇痛、解热2.1860 合成水杨酸3.1899 阿司匹林4.1950s 保泰松系列产品5.1960s 消炎痛系列6.1970s 布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康7.1980s 舒林酸、阿西美幸8.1990s 萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、9.特异性 COX-2 抑制剂,临床用药上百种,能止痛就行,甾体激素类,非甾类50年,非甾体抗炎药的分类,按照化学结构分1水杨酸类，代表药物阿司匹林；2丙酸类，代
2、表药物布洛芬、氟比洛芬；3苯乙酸类，代表药物双氯芬酸；4吲哚乙酸类，代表药物吲哚美辛；5吡咯乙酸类，代表药物托美丁；6吡唑酮类，代表药物保泰松；7昔康类，代表药物吡罗昔康；8昔布类，代表药物包括塞来昔布、罗非昔布、帕瑞昔布等,http:/www.fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htm,双氯芬酸,布洛芬,吲哚美辛,美洛昔康,萘丁美酮萘普生,吡罗昔康,塞来昔布/帕瑞昔布选择性COX的 选-2抑制剂,2008年FDA对NSAIDs分类,选择性COX-2抑制剂,非选择性NSAIDs,便于理解记忆,副作用,（1）胃肠道副反应。（2）肾脏副反应。（3）心血管系统副反应。（4
3、）血液系统副反应。（5）神经系统副反应。,美国FDA 关于其心血管风险分析及建议备忘录,增加CV 不良事件的风险是选择性COX-2和非选择性NSAIDs 药物所共有的不良效应。短期使用来减轻急性疼痛,尤其是在低剂量时,不会增加严重CV 不良事件的风险。选择性COX-2可减少内窥镜所观察到的胃肠道溃疡的发生率。但是,在减少严重GI出血风险的综合效益仍然还不确定。所有的令人信服的证明COX-2 可增加严重心血管不良事件风险的证据均来自为数不多的对关节炎患者或预防者所进行的长期对照临床试验。,非甾体抗炎药处方药说明书修订内容,【禁忌】1.已知对本品过敏的患者。2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱
4、发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。3.禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。5.有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。6.重度心力衰竭患者。,NSAIDs与镇痛,“疼痛”被认为继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后的第5个生命体征。2001年国际疼痛研究会给疼痛进行了新的定义:疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验,或与这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制外
5、周炎症,疼痛与镇痛,硬膜外阻滞,NSAIDs的应用,超前镇痛多模式镇痛,超前镇痛,Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery.椎体成形术结束前给药 J Anesth.2006;20(2):92-5 Flurbiprofen axetil preceded by venous occlusion in the prevention of pain on propofol injection in the han
6、d:a prospective,randomized,double-blind,vehicle-controlled,dose-finding study in Japanese adult surgical patients.预防丙泊酚注射痛 Clin Ther.2005 May;27(5):588-93,多模式镇痛？,我们评价一个药物是否能有效地应用于术后镇痛，主要看它在不减弱其镇痛效果的前提下，是否能减少阿片药物的用量，NSAIDs也不例外。,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制外周炎症,多模式镇痛的
7、理论基础,硬膜外阻滞,NSAIDs使用时机直接影响患者术后康复,NSAIDs是围术期镇痛基础用药,NSAIDs应用中国专家共识主要指征：,1.中小手术镇痛。2.大手术的联合或多模式镇痛。3.PCA后的残余痛。4.术前应用，发挥抗炎及抑制超敏作用。,NSAIDs应用中国专家共识使用NSAIDs的高危因素：,1.年龄大于65（男性）。2.原有易损脏器基础疾病的。3.同时服用激素，利尿药或ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂angiotensin converting enzyme inhibitors）。4.长时间大量应用。5.高血压，高血糖，吸烟，酗酒。,NSAIDs应用中国专家共识注意事项：,NS
8、AIDs有封顶效应，不应超量。缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量。血浆蛋白结合率高，不同时使用2种药物；但一种药物效果不佳时，可能另一种药物有较好的效果。,凯 纷氟比洛芬酯flurbiprofen axetil,镇痛效果强：静脉给予50mg凯纷，其疗效媲美4.4mg吗啡,凯纷NSAIDs与靶向制剂的完美结合,徐国柱，李晓玲，段砺瑕，等.氟比洛芬酯注射液治疗中度术后疼痛的临床试验研究.中国新药杂志.2004,13(9);846-8.安峥，谭元菊.氟比洛芬酯脂微球载体制剂与注射用酮洛芬对照治疗术后及癌性疼痛.中国新药杂志.2004,13(9);848-51.,凯纷 靶向镇痛药物,未受损
9、血管,受损血管,起效快（10-15分钟）；疗效持久（8-12小时）；作用强（50mg凯纷疗效媲美4.4mg吗啡）。,靶 向 镇 痛,凯纷应用于预防镇痛疗效明确,提高术后镇痛质量，降低术后麻醉性镇痛药用量50%,降低全麻术后躁动发生率。,减轻气管导管围拔管期不良反应。,国内外大量临床文献数据支持（n=2836）,预防镇痛使用凯纷 有效缓解早期术后疼痛,纳入15篇文献,共计648例患者进行meta分析,结果显示预防镇痛使用凯纷患者术后4小时,24小时镇痛疗效显著,安全性好.,中国临床药理学与治疗2011；16（9）,国内外大量临床文献数据支持（N=1825），围手术期应用凯纷，可以降低阿片类药物用
10、量30-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低30%以上。,凯纷应用于多模式镇痛疗效持久,靶向制剂是凯纷多模式镇痛疗效的保证,氟比洛芬酯持续静脉给药的术后镇痛效用.JSPA.1996;9(1):19-22.,手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24h持续给药；凯纷入泵使用，凯纷局部组织药物浓度可以有效维持在镇痛治疗窗内。,凯纷复合芬太尼用于围手术期-随机、多中心疗效及安全性研究,术毕凯纷100mg-100mg术后芬太尼1mg 0.6mg 0.6mg术后凯纷-200mg 200mg,用药,A,B,C,同济医学院附属协和医院西京医院天津医大总医院广东省人民医院湘雅医院
11、南方医院中山大学附属肿瘤医院苏州大学附属第一医院温医附一院温医附二院安徽医科大一附院哈医大附一院,西交大一附院江苏省肿瘤医院安徽医科大二附院苏州大学附属第二医院青医附院天津中心妇产医院天津市人民医院天津市第一中心医院皖南医学院附属医院山东大学齐鲁医院山东省肿瘤医院哈医大附二院,青岛市立医院陕西省人民医院河南省人民医院南昌大学一附院哈医大附四院哈医大附三院浙江省人民医院浙江省中医院唐都医院福州总院河北医科大第二医院厦门大学附属中山医院,福建医大附一院福建省立医院福建省泉州市第一医院湖南省人民医院广西省人民医院广西医科大附属肿瘤医院广西医科大一附院吉林大学中日联谊医院吉林大学第一医院江西省人民医院
12、江西省妇幼保健院,统计单位：国家药品临床研究统计分析中心,研究单位（47家医院）,凯纷术后镇痛疗效评估,给药方式：A 组：术毕凯纷100mg,术后(PCIA)芬太尼1.0mg B 组：术后(PCIA)凯纷200mg+芬太尼0.6mg C 组：术毕凯纷100mg,术后(PCIA)凯纷200mg+芬太尼0.6mg,*P0.01：A组 VS B组#P0.01：A组 VS B组,A组B组C组,静息痛VAS评分,凯纷持续给药有效缓解静息痛,合理使用凯纷有效减少运动痛,A组B组C组,运动痛VAS评分,凯纷联合地佐辛能有效缓解术后疼痛,凯纷（氟比洛芬酯）联合地佐辛用于上腹部手术术后镇痛的有效性及安全研究。本
13、研究为多中心、前瞻、随机、单盲和对照临床研究，结果显示：与单用舒芬太尼相比，凯纷（氟比洛芬酯）联合地佐辛对术后运动痛有较好的疗效，且不良反应更少。,给药方法：凯纷+地佐辛组：术前30min,静推凯纷50mg+地佐辛5mg.术后48HPCA 凯纷250mg+地佐辛25mg 舒芬太尼组组：术前30min,静推舒芬太尼3ug.术后48HPCA3ug/kg,凯纷有效缓解胸科手术患者术后疼痛,给药方式：所有患者术前30min静注凯纷50mg A组：术前30min凯纷50mg+手术结束前10minPCIA B组：手术结束前30min凯纷100mg+手术结束前10minPCIA（以后100mg/2/日，连用
14、2天 C组：单用PCIA,凯纷有效减少术后肺不张等并发症的发生,结论：1.凯纷用于胸外科术后镇痛能缩短拔管时间，减少苏醒期躁动。2.加强镇痛效果，减少自控药物使用。3.预防疼痛发生，减少术后肺部并发症的发生。,镇痛泵中使用凯纷安全有保障,考察凯纷与舒芬太尼与氯化钠注射液混合用于镇痛泵3天、4天后，性状、pH值、粒径、无菌性的变化,实验目的,实验结果,上述试验表明，凯纷与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用，凯纷的粒径未发生变化，在试验过程中，混合液的性状、pH及无菌性未发生改变。,结 论,凯纷与阿片类药物混合48小时性质稳定,国外：氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil)注射液
15、与阿片类药物配合变化试验结果 2009、4,凯纷与液体混合72小时性质稳定,国外：凯纷配液72小时 药效稳定实验,COX-1,COX-2,凯纷可均衡抑制COX-1和COX-2，避免过度抑制COX-2造成的心脑血管风险、肾毒性、骨愈合延迟、肠瘘等严重不良反应，实现均衡镇痛、安全镇痛。,围术期镇痛要选择安全性更高NSAIDs,安全有效镇痛的关键-均衡抑制COX,药理学人民卫生出版社2011版,中国上市10年，数百万患者使用无严重不良反应报道国外临床数据（N=6046）显示，凯纷不良反应低，且仅为一过性不良反应,凯纷是术后镇痛最安全的NSAIDs,48例ASA分级为I-II级的乳腺癌根治术患者分为三
16、组（A组：凯纷超前镇痛组；B组：凯纷术后镇痛组；C组：对照组）。三组患者术中出血量及术后24h血性引流液无差异,凯纷不增加术中出血量及引流量,A:凯纷术前50mg+术后拔管后50mg B:凯纷术后拔管后100mg C:对照组，术前及术后生理盐水10ml,李倩，等.实用医学杂志.2011,27:1967-1970,凯纷不影响血小板聚集功能,48例ASA分级为I-II级的乳腺癌根治术患者分为三组（A组：凯纷超前镇痛组；B组：凯纷术后镇痛组；C组：对照组）。测量凯纷组与对照组在术前和术后1、6、12h的血小板聚集功能（包括血小板1min、5min聚集率及最大聚集率）。结果显示两组在各个时间点的血小板
17、聚集率无显著差异,李倩，等.实用医学杂志.2011,27:1967-1970,与阿片类药合用，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%,舒适镇痛的良好选择,不会诱发心血管事件,安全有保障,2004年JSA用药指南推荐使用凯纷2009年中国成人术后疼痛处理专家共识推荐凯纷,唯一实现靶向镇痛NSAIDs 中国术后镇痛应用最多、最安全的NSAIDs唯一拥有PCIA法定适应症的NSAIDs,充分满足个体化镇痛需求,如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物（常规剂量减30-50%）多模式镇痛,JSA麻醉用药指南 2004中国成人术后疼痛处理专家共识2009,指南&共识对于PCIA使用凯纷的推荐模式,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,不同类型手术围手术期镇痛凯纷使用推荐,【成 分】氟比洛芬酯【适 应 症】术后及癌症的镇痛【用法用量】每次静脉给予氟比洛芬50mg，缓慢推注（1分钟以上），可根据需要反复应用和适当增减。根据需要使用镇痛泵。【合用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星,凯纷简明处方资料,谢 谢,
