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1、第七章 妊娠期并发症妇女 的护理Nursing of Women with Gestational Complications,主讲人:崔满华职 称:教 授,第一节 流产 Abortion,【定 义】,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：发生在妊娠12周以前者。晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者。妊娠20周至不足28周终止者，称为有生机儿。种类：自然流产（15%）、人工流产。,【病 因】,遗传基因缺陷胚胎因素母体因素全身、生殖器官、内分泌、不良因素、创伤刺激、免疫异常胎盘因素外界不良因素（环境因素）:密切接触苯、铅、砷、汞等有害化学物质以及放射线,【临床表现】,停经
2、腹痛阴道流血其程度和症状出现的先后及结局取决于流产类型。,【病 理】,妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,早期流产：先流血后腹痛晚期流产：类似足月产,【流产的种类】,先兆流产(threatened abortion)难免流产(inevitable abortion)不全流产(incomplete abortion)完全流产(complete abortion)特殊类型的流产稽留流产(missed
3、 abortion)习惯性流产(habitual abortion)感染性流产(infectious abortion),【先兆流产】,停经、阴道流血，量月经、微腹痛,卧床休息、减少刺激、保胎（防盲目）结局：妊娠继续 难免流产,【难免流产】,阴道流血量增多腹痛加重羊水流出胚胎组织流出或堵在宫颈口。,尽早排空宫内组织防止出血、休克预防感染,【不全流产】,妊娠物部分残留宫内阴道持续流血，量多腹痛重。,及时排空宫腔内容物。,【完全流产】,阴道流血逐渐停止腹痛消失,一般无需特殊处理,【稽留性流产】,指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。,妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。,一旦确诊及时促使宫
4、内物排出。危害：出血,【习惯性流产】,指自然流产连续发生3次或以上者，通常发生在同妊娠月份。临床表现同上,预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产的月份。,【感染性流产】,可以表现出上述各种类型的流产只是因流产过程中出现感染,【鉴 别】,【护理评估】,病史身心状况诊断检查 妇科检查 实验室检查 B型超声显像,有感染的危险：与阴道出血时间过长有关潜在并发症：出血性休克,【预 期 目 标】,【可能的护理诊断】,出院时，护理对象无感染征象 先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠,1.先兆流产孕妇的护理认真执行医嘱提供生活护理稳定情绪2.妊娠不能再继续者的护理配合终止妊娠手术监测生命体征；防治感染,【
5、护理措施-1】,3.预防感染 监测体温、血象、阴道 流血、分泌物的情况，提供相关信息4.心理护理 帮助病人渡过悲伤期,【护理措施-2】,【护理评价】,出院时护理对象体温、白细胞数正常。先兆流产孕妇配合治疗过程，继续妊娠。,先兆流产,习惯性流产,【小 结】,第二节 异位妊娠,Ectopic Pregnancy,【定 义】,受精卵在子宫体腔以外着床（习称宫外孕）。,【病 因】,1.输卵管器质性病变。2.输卵管功能性障碍。3.其他：宫内节育器、复通术、盆腔子宫内膜异位征、孕卵游走。,【病 理】,输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部，多发生在812周。完全流产-出血一般不多。不全流产-反复出血-输卵管血
6、肿或周围血肿；输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，多发生在6周左右。穿破浆膜-破裂-大量腹腔内出血-休克，或反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。子宫的变化：软、增大、蜕膜反应,【流产型和破裂型】,【输卵管妊娠转归】,流产破裂腹腔妊娠陈旧性宫外孕,【临床表现】,1.停经：6W左右，约有20一30%患者无明显停经史。2.腹痛：下腹部疼痛，肛门坠胀感。3.阴道流血：量少呈点滴状，一般不超过月经量。4.晕厥与休克：程度与阴道出血量不成正比。5.腹部症状：移动性浊音。,【处理原则】,手术治疗：胚胎活着、腹腔内出血、血HCG逐渐升高。输卵管切除和保守治疗。非手术治疗：病情稳定、血HCG不持续升高、胚胎已
7、死亡,【护理评估】,病史：停经、早孕反应、身心状况：腹痛（程度不同）、阴道流血（与出血量关系）晕厥、休克诊断检查：腹部检查、盆腔检查、阴道检查、妊娠试验、超声检查、阴道后穹隆穿刺：,【护 理 诊 断】,有感染的危险：与阴道出血时间过长有关潜在并发症：出血性休克,【护理措施】,1.密切观察病情，及时发现休克。2.配合实施治疗方案。3.提供抗休克的护理措施。4.预防感染。,【护理评价】,患者的休克体征得到及时发现并纠正。患者消除了恐惧心理，愿意接受手术治疗。,第三节 早 产,Premature birth,【定 义】,妊娠满28周至不满37足周（196-258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿
8、，出生体重为1000-2499g。各器官发育不成熟，死亡率高,【原 因】,孕妇因素孕妇合并急性或慢性疾病子宫畸形医源性因素胎儿、胎盘因素,与足月产相似：先兆临产-子宫收缩（最初为不规则宫缩），伴有少许阴道流血或血性分泌物临产规律宫缩产程第一、第二、第三产程 胎膜早破较足月产多,【处理原则】,胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破抑制宫缩，尽可能维持妊娠胎膜已破，早产不可避免提高早产儿的存活率,【具体治疗方法】,卧床休息抑制宫缩药物控制感染预防新生儿呼吸窘迫综合征,【早产的预防】,积极治疗泌尿生殖道感染积极治疗妊娠合并症，预防胎膜早破，预防亚临床感染宫颈内口松弛者应于妊娠14-18周行宫颈内口环扎术,【
9、护理评估】,病史：识别诱因 身心状况：正确判断早产子宫收缩较规则 间隔5-6分钟持续30秒以上 子宫管消退75进行性宫口扩张诊断检查：规律宫缩、肛诊或阴道诊,【护理诊断】,1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高。2.围产儿死亡率高。3.与早产儿发育不成熟有关。,【护理措施-1】,(一)预防早产(二)根据医嘱进行药物治疗-肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇。硫酸镁。前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛及阿司匹林,【护理措施-2】,(三)新生儿呼吸窘迫综合征的预防分娩前给予孕妇地塞米松5mg肌内注射，每日3次,连用3日。紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松10mg。可行胎儿成熟度检查。(四)为分娩做准备(五)为孕
10、妇提供心理支持和保证,第四节 妊娠高血压综合征,Pregnancy-induced Hypertension Syndrome(PIH),【定 义】,指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡,简称妊高征。是妊娠期特有的疾病。目前病因尚未阐明。,【相关因素】,气候精神年轻及高龄初产慢性病史（高血压、肾炎、糖尿病）营养不良体型矮胖家族史,【病理生理变化】-全身小动脉痉挛,全身小动脉痉挛,管腔狭窄，外周阻力增加,血压升高,肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧,肾小球通透性增加血浆蛋白漏出,蛋白尿,肾小球滤过率降低,水肿,血浆胶体渗透压
11、降低,激活RAA系统,胎盘,脑,心脏,肝脏,激活RAS系统,【临床表现】,高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高 140/90mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg。蛋白尿：出现略迟于血压升高。水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。水肿程度：“+”水肿局限于踝部、小腿；“+”水肿延及大腿；“+”水肿延及腹部、外阴；“+”全身水肿或伴腹水。,【临床分类】,【重度妊高症临床表现】,1.先兆子痫 自觉症状,2.子痫 抽搐发作或伴昏迷,少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。,产前子痫产时子痫产后子痫,【处理原则】,轻度加强检查、密切观察、防止发展中、重度住院、防止子痫、积极处
12、理 解痉 降压 镇静 合理扩容及利尿 适时终止妊娠,【护理评估】,（一）病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。（二）身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。（三）辅助检查 1.实验室检查：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力 2.眼底检查：动静脉管径之比。,【可能的护理诊断及合作性问题】,体液过多有受伤的危险：与发生抽搐有关潜在并发症：胎盘早剥 肾功能衰竭 DIC,【预期目标】,妊高征孕妇能积极配合产前检查及监测活动。接受治疗方案后，轻度妊高征孕妇病情缓解，不发展为重度。中、重度妊高征孕妇通过
13、处理病情控制良好，未发生子痫及并发症。,【护理措施-加强预防保健知识】,定期产前检查指导合理饮食开展预测性诊断：平均动脉压 翻身试验 血液流变学试验,【护理措施-轻度患者的护理】,1.休息：8-10小时，左侧卧位。2.饮食：蛋白质80-100g/d（1.5g/d/kg）不限盐 钠6g/d 免高盐饮食 钙 2g/d。3.用药指导4.加强监护：增加复诊次数5.健康教育 引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。,【护理措施-中、重度患者的护理】,(一)休息：卧床休息，保证环境安静。(二)饮食：低盐饮食。(三)加强监护：1.孕妇：包括血压、体重、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、心电图、B超等。
14、2.胎儿：听胎心、测胎动，量宫高腹围等。,【护理措施-子痫病人的护理】,1.制止抽搐：执行医嘱，使用MgSO4及镇静剂。2.防止受伤：专人守护。3.减少刺激：诊治措施要集中，避免光声刺激。4.加强监护：包括母儿情况及产兆。5.做好终止妊娠的准备（病情控制、病人清醒后24-48小时或子痫患者药物控制后6-12小时）。,【护理措施-用药护理】,硫酸镁的用药方法：（1）肌肉注射：肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。（2）静脉用药：静脉推注或滴注。用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短。可避免肌肉注射所致局部疼痛。,注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。,【护理措施-监护措施】,（
15、1）用药前及用药期间监测（2）测血压（3）床边准备10%葡萄糖酸钙（4）用药期间监测胎心（5）分娩后继续用药，可维持48小时（6）预防宫缩乏力,宜用宫缩剂，但禁用麦角！,膝腱反射存在呼吸16/分尿量25ml/h（或600ml/24h）,【结果评价】,1.治疗期间，病情得到控制。2.治疗期间，没有出现硫酸镁中毒反应。3.孕妇顺利分娩健康新生儿。4.出院时，病人没有出现产后并发症。,第五节 前置胎盘Placenta Previa,【定 义】,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。,【病 因】,1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。2.胎盘面积过大：多胎。3
16、.胎盘异常：副、膜状胎盘。4.受精卵发育迟缓。,【分 类】,1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内。2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,【临床表现】,症状：阴道出血：无诱因、无痛性、反复。贫血 体征：贫血貌;胎位清;宫缩有间歇期;胎盘杂音。发生的早晚、发作次数及出血量与类型有关,【对母儿的影响】,母亲：胎位不正 出血 感染 胎盘植入。围产儿：死亡率高。,【处理原则】,抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。期待疗法不足36周或估计胎儿体重小于2300克阴道流血不多孕妇全身状态好胎儿存活终止妊娠出血性休克或期待疗法中大出血或出血量虽少，但妊娠已近足
17、月或已临产者。,【护理评估】,病史：宫腔操作史、多胎。身心状况：与出血量多少有关。诊断检查：产科检查 B超 阴道检查（不主张）产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,【可能的护理诊断及合作性问题】,潜在并发症：出血性休克。有感染的危险：与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。,【预期目标】,期待疗法中：贫血不再继续 胎龄达到或接近足月产后不出现大出血或感染,【护理措施】,终止妊娠者备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。期待疗法者保证休息，减少刺激。纠正贫血。监测生命体征，及时发现病情变化。预防产后出血和感染。,【护理评价】,1.接受期待疗法
18、的孕妇胎龄接近或达到足月时终止妊娠。2.产妇产后未出现产后出血和感染。,第六节 胎盘早期剥离,Placental Abruption,【定 义】,妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离.,【病 因】,1.孕妇血管病变 如重度子痫前期。2.机械性因素 如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺。3.宫腔内压力骤减 如双胎、羊水过多。4.子宫静脉压突然升高：仰卧位-低血压 静脉压升高-胎盘后血肿-胎盘剥离,【主要病理变化】,底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处剥离 出血 腹痛（持续性）,【类型及病理生理变化】,显性剥离/外出血型:轻 型隐性剥离/内出血型:重 型-可导致子宫胎盘卒
19、中混合性出血,【临床表现】,妊娠晚期突发性腹部持续疼痛 伴有或不伴有阴道出血 不同程度贫血 类型不同，表现及严重程度也不同,【轻型临床表现】,外出血为主，多为显性剥离 早剥面积不超过胎盘的1/3 多发生于分娩期，阴道流血较多 伴轻度腹痛或腹痛不明显 贫血程度与出血量成正比 子宫软、宫缩有间歇 胎位清楚，胎心听得清 产后检查胎盘，胎盘母体面上有凝血块及压迹,【重型临床表现】,内出血为主，多隐性剥离胎盘剥离面超过1/3突然发生的持续性腹痛阴道出血量与贫血程度不相符触诊子宫板状硬，压痛明显子宫持续高张状态，无间歇期胎位触不清，胎心听不清如剥离面1/2，常胎儿死亡,【对母亲的影响】,产后出血休克DIC
20、和凝血功能障碍急性肾功衰竭羊水栓塞甚至死亡,【处理原则】,纠正休克及时终止妊娠防出血,【护理评估】,1.病史2.身心状况3.诊断检查:实验室及B超等,【可能的护理诊断】,身体活动受限:与绝对卧床有关.有胎儿受伤的危险:与胎盘功能障碍有关.,【护理措施】,1.缓解症状：稳定情绪、绝对卧床、必要时人工破膜。2.观察病情：生命体征、DIC迹象、评估出血量、腹痛程度、宫高变化、尿量、出入量。3.执行医嘱:备鲜血、宫缩剂、抗生素；手术前准备等。4.提供预防保健知识：治疗慢性高血压等。,第七节 双胎妊娠,Twin Pregnancy,【定 义】,一次妊娠有两个胎儿时称为双胎妊娠。我国双胎与单胎之比为：1：
21、66-1：104。,【病 因】,遗传年龄和胎次药物,【分 类】,单卵双胎一个受精卵分裂形成的双胎妊娠,称为单卵双胎.占双胎妊娠的，其发生原因不明.不受种族,年龄,胎次,遗传,医源的影响.由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌,血型等相同.,双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠,称双卵妊娠.占双胎妊娠的.与应用促排卵药物,多胚胎宫内移植,遗传因素有关.由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别血型可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,【临床表现】,症状：早孕反应重子宫增大快自诉有多处胎动体征：宫底高度大于正常孕周腹部可触及两个胎头可听到两个胎心音,【处理原则】,（一）妊娠期加强营养防治妊娠期
22、并发症如贫血、妊娠期高血压疾病临近预产期时卧床休息，提前入院 防止早产（二）分娩期严密观察胎心胎位变化，注意宫缩及产程进展。,【护理评估】,病史：家族史、孕妇年龄、胎次、用药身体评估：早孕反应、胎动子宫增大速度诊断检查：产前检查（子宫与孕周、小肢体两胎头、两个胎心、体重增长迅速）、超声检查,【可能的护理诊断】,常引起早产，围产儿死亡率高潜在并发症：早产、脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血,【护理要点】,及时诊断，增加产检次数多休息，加强营养及时发现并发症并进行处理遵医嘱进行相应治疗预防产后出血,课后思考,某女，27岁，已婚未育，因停经40天，不规则阴道流血10天，伴右下腹部隐痛三天，前来就诊。经B型超声、血HCG 检查，初步诊断为右侧输卵管妊娠，根据患者的病情和患者的实际情况，医生采取保守治疗的方案，请问:1.在患者保守治疗期间应采取哪些护理措施。2.如果保守治疗失败，应进一步协助医生做好哪些准备。,
