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1、急性冠脉综合征 规范化治疗（ACS）,林 州 市 中 医 院 心内科 李军辉,急性冠脉综合征:急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概 念,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,一.STEMI病因与病机,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 时间就是心肌，时间就是生命,二.
2、临床表现,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗症状。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。,（一）症状,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。,高危AMI:,1.高龄，低体重，女性2.既往梗死病史3.
3、房颤，窦性心动过速4.前壁AMI5.肺部湿性啰音6.持续低血压或者休克7.糖尿病,三、检查及诊断,(一）检查1.ECG:（1）动态改变,正 常,急 性 期,AMI ECG演变及分期,（2）特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。,特征性改变：,心肌梗死心电图定位,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定：HS（2）血清心肌酶（3）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,心梗后各种心肌酶的变化表,(二）诊断:典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血
4、清酶测定,1.鉴别诊断,1.STEMI：典型症状+心电图ST抬高+酶学升高2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学升高3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常,鉴别诊断：,2.主动脉夹层3.肺栓塞4.心包炎等,并发症：,1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，3.栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升
5、高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,四、治疗要点,治疗,一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克
6、：按常规处理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治疗：（2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。（3）冠状动脉搭桥术（CABG）。,心肌再灌注,溶 栓 治 疗,1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，（I,A）建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。（2A，A级）2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A）3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的（2A，C级）,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当
7、原理：纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）给药途径：静脉或冠脉内给药禁忌症：活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高，年龄大于75岁副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。,注意：,1.AMI合并有束支
8、阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好 2低血压病人,也可溶栓3再梗、糖尿病病人都可溶栓4ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）5不稳定心绞痛、ST段下降的心梗不溶栓 6下壁、右室根据情况可不溶栓 7发病12h，症状已缓解的病人不溶栓 8拟行直接PCI前不溶栓,溶栓治疗：“,1）尿激酶(uk)150-200万u 30分钟内静脉滴注。2）瑞替普酶 目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。先静脉注射18mg，随后30分钟后再静脉注射滴注18mg。溶栓前先给普通肝素60u/kg（最大量400
9、0u）iv，溶栓结束后以12u/kg/h静脉滴注，维持至少48h，监测APTT，控制在1.5-2倍，其后可改为低分子肝素ih，q12h.连用3-5d,监测指标：,持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。,溶栓治疗的禁忌症及注意事项,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。可
10、疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。,溶栓再通指标：,1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降，在抬高最显著的导联回降50%;2.胸痛于溶栓后2 h内基本消失;3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;4.酶峰值提前到发病14 h以内。（ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到
11、14h内）,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty）冠状动脉内支架置入术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA）(rotational atherectomy）,1、抗栓治疗 阿司匹林片：指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300
12、mg，以后每日100mg维持（I,A）。氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法，指南建议在阿司匹林基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI：600mg。替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。,（四）药物治疗,欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液,在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂,盐酸替罗非班,50ml：12.5mg,成份,规格,2、抗凝治疗：对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH 3、受体阻滞剂 建议如无禁忌症的患者，在发
13、病24h内常规服用。首选倍他乐克片。（I,A）对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,A）,4、硝酸酯类 指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿（I,B），建议患者收缩压90mmHg或者较基础血压降低30%，严重心动过缓（50次/分），或心动过速（100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）,5.ACEI及ARB：建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI（I,A）不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达普利，厄贝沙坦等6.他汀类药物：所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗（I,A），立普
14、妥，可定,溶栓后PCI,1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI医院（I,A）2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建（I,A）3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I,A）4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI（I,A）5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI（I,A）,STEMI患者诊治流程,危险评估,危险评估,病例1：,病例,入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵
15、入，症状稳定。,药物治疗,1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持3.倍他乐克片，12.5mg，bid4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid5.咪达普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴,冠脉造影,五、护理措施,1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,1.休息和活动：第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、
16、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长,（一）一般护理,（一）一般护理,2.饮食：前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食 3吸氧：2-4 L/min4.监护5.排便护理 所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理护理,（二）解除疼痛护理给予吗啡、（三）溶栓护理（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相
17、关检查。（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。（3）观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症?,不良反应有哪些?,溶栓成的指标？,功,（五）病情观察。入CCU监护35d,备好抢救用物及药品。（六）对症护理（七）康复护理（八）健康指导,六、二级预防,冠心病的二级预防 ABCDE方案,A 阿司匹林（ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B 受体阻滞剂（Beta blocker）和血压控制（Blood Pressure），C 他汀类降脂药降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理饮食（Diet）E 运动训练（Exercise）和教育（Education）,谢谢！thank you！,
