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1、心肌梗死患者的康复治疗,北京四季青医院 张兆国2010-7-31,内容,心脏康复的概念及分期AMI患者心脏康复治疗流程心脏康复前病情评估和危险分层心脏康复计划制定和运动处方国内AMI患者心脏康复治疗现状,英国心梗后或搭桥术后心脏康复指南2010（update）,心脏康复最新指南内容,概述,心脏康复患者在社区医院的管理,心脏康复的定义和分期,附件,心脏康复的入选和排除标准,初次家庭访视或诊室预约,进一步电话预约,面对面心脏康复预约,再次家庭访视或诊室预约,What is Cardiac Rehabilitation?,It is defined as,“all measures used to
2、help cardiac patients return to an active and satisfying life and to prevent re-currence of cardiac events”.用于帮助心脏病患者重新恢复社会活动和满意的生活方式，并预防心脏事件在再发的所有措施Cardiac Rehabilitation includes exercise,education,and social and emotional support.心脏康复包括运动，教育，社会和心理支持Rehabilitation can be hospital or home based.康复可
3、以在医院和家庭的基础上,心脏康复的概念,心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上，对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，以安全有效地预防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化的危险性，提高患者的生存质量。心脏康复要与冠心病2级预 防、临床治疗紧密结合，冠心病整体治疗的重 要部分。,建立心脏康复新观念,传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是心肌梗死以后，运动一度被认为是禁忌。其实，支架/搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一半，另一半则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，而且是药物、手术、支架治疗无法替代的重要一环。美国专家Thomas G.Alli
4、son介绍，通过对8440例冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治疗的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率减少31%。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义,心梗后社区医院心脏康复研究,1821例心梗患者中，接近55%的心梗患者参加心脏康复治疗，其中年轻男性患者占多数，大于70岁男性和女性患者较少参加心脏康复，参加心脏康复的心梗患者能减少病死率和3年内再梗的发病率。,心梗后社区医院心脏康复研究,预期生存率,无心脏康复,Why is Cardiac Rehab Important?,Cardiac Rehab will give patient with MI the tool
5、s,knowledge,and motivation needed to fight the progression of cardiovascular disease with your“heart and soul”!心脏康复将给于心梗患者完全地战胜心血管死亡必须的（预防）措施，（保健）知识和行为方式,早期心脏康复治疗收益多多,国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动：减低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构，改善心功能提高患者的活动能力和社会参与能力生活质量明显提高医学监督下的心脏康复安全可靠,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动改善心功能，增加冠脉储备运动缎炼和有规律的
6、体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心有氧运动改善代谢综合症调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度促进血压降低有助于减肥,Mark DB etal.Exercise capacity:the prognostic variable that doesnt get enough respect.Circulation 2003;108;1534;,Grundy SM etal.AHA/NHLBI/ADA Mana
7、gement of metabolic syndromc.Circulation 2004;109:527;,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用：运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。有氧运动缎炼有抗炎症作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响运动缎炼可能有抗心肌缺血效应可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。运动缎炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血流量；通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛
8、细血管密度,Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance.Circulation 2000;102:1214;,Niebasr J etal Cardiovascular effects of exercise:role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28:1652,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动缎炼可能降低交感神经活性，强化副交感神经活性减少室速致猝死危险心率变异增加压力受体敏感性增高运动缎炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞包括增加血容量，减少血液粘稠度，减少血
9、小板聚集，增强溶栓性能,Church TS etal.Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease.Am Heart J 2002;143;349;Rauaman RM etal.Dose-response and coagalation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516,Iellema F etal.Effect of resi
10、dential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts with coronary artery disease:A randomized controlled study.Circulation 2000;102:2588,心脏康复的安全性,遵照指南，在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的，心梗患者的危险分层有助于识别出发生与运动有关心血管事件的高危病人，有报道，医生监督下运动缎炼的心血管事件发生率约1/50,000至1/120,000（每病人-小时运动）
11、。,Jolliffe JA etal.Exercised-based rehabilitation for coronary heart disease.Cochrane Database Syst Rev 2001；CD001800,心脏康复分期（ACC/AHA指南）,急性心梗的心脏康复总共可分为四个阶段，而每个阶段都有明确目标和训练强度。Phase I:（In hospital）住院期Phase II:（Early post discharge period）早期恢复期Phase III:（Formal exercise and education programme)：后期恢复期Phas
12、e IV:（Long term maintenance of Lifestyle changes including formal exercise programmes）终身维持期,Phase I 住院期,此期康复治疗应从心脏病发作或因心脏病入院开始至整个住院期间。心脏康复治疗小组会给患者安排一个循序渐进的程序，开始的时候是轻松的活动，床上坐位，关节活动和生活自理，然后是在病房或走廊步行，限制性地爬楼梯。医生监护下的 7个步骤的运动1.床边坐位；2.关节运动；3.慢走15米往返；4.中速行走22米往返；5.上下几个台阶，行走91米，每日两次；6.下一段楼梯，坐电梯上来，行走152米，每日两次
13、；7.重复6。出院前应做运动试验或运动心肺功能评价，或做6分钟步行法评价心功能，帮助患者制定出院后的康复计划，,Phase II:早期恢复期,在出院后的2至12周期间，冠心病患者将开始下一个康复程序。患者可以在家附近的医疗中心或社区医院进行康复治疗患者可在密切监护下逐渐增加活动级别，主要推荐健身车运动。最佳方式是步行，逐渐达到1015分钟/次，34次/周。此外，还可以选择其他形式的运动作为辅助，遵循医疗专家的建议，最好不要在家进行康复治疗。,Phase III:后期恢复期,后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月。这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻
14、炼以及指导药物治疗等也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访。继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。,Phase IV:终身维持期：,AMI发病6个月以后此时患者已学会了正确的锻炼方法和开始进行健康的饮食和生活方式，患者基本上不再需要在医学监护下进行运动，现阶段的任务是终身维持健康状态，并定期接受随访。,个性化心脏康复治疗流程,第一步：病情评估，包括症状，药物，生活方式和社会因素等第二步：检查各种相关项目，认识心脏康复的重要性，根据个人的具体情况制定心脏康复计划（一般为半年）第三步：制定个体化运动处方，运动手册和训练记录表第四步：在重新评估病情和康复训练效果
15、，重新制定长期康复计划，包括运动，生活方式，恢复工作和社会活动等。,其他性生活恢复恢复工作家庭旅游心衰护理与预防,活动/健身医院组织训炼家庭训练程序医生指导下生活年龄相关的健康教育散步4阶段康复计划特色训练课,吸烟戒烟戒烟门诊尼古丁替代戒烟药物转移注意力,饮食/减重自我管理饮食坚持药物和门诊体重监测腰围检测健身课,健康教育 家庭健康教育计划医院健康教育计划网上学习社区健康知识,心理调节自助健康忠告心理减压管理课程心理咨询心理门诊,社会活动两人互助活动健康俱乐部社会角色恢复,心脏康复计划,冠心病患者的危险性分层标准,低危层心肌梗死住院时无临床并发症，无心肌缺血的证据，心脏功能容量7METs，左室
16、功能正常（LVEF50%），无严重室性心律失常中危层ST段呈水平型或下斜型压低2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的，有不稳定性心绞痛发作，心脏功能容量57METs，左室功能轻、中度受损（LVEF 35%49%），无严重室性心律失常高危层心肌梗死波及左室范围35%，缺血性胸痛持续或反复发作24h，住院期间有充血性心力衰竭症状心脏功能容量5METs休息时LVEF35%，运动负荷试验时伴有低血压反应或ST段下降1mm，在峰值心率135次/分时ST段压低2mm，严重异常的室性心律失常,代谢当量（metabolite equivalents）,代谢当量（metabolite equivalen
17、ts，METs）是在运动试验中通过运动心、肺功能仅直接测定耗氧量而计算出来的。由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示：ml（kgmin）。在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5mlkg，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。在没有运动心、肺功能仪情况下也常用最大心率作为指标（220年龄）；运动时的靶心率=170（病情轻、体质好者为180）-年龄。,Borg自觉劳累分级,患者主观的用力
18、程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（rating of Perceived exertion，RPE）进行量化评估，要十分重视患者的自觉劳累程度，特别是在缺乏必要的监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时（如患者服用影响心率的药物受体阻滞剂等时）,身体活动能力的评定,身体活动能力是用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）来进行评定的。制定心脏康复计划时常用各种日常生活活动和职业活动确定其所需的METs数并制成表格患者能达到的METs数与表中数字比较，即可确定患者可安全实施的活动。但个体的活动能力水平与心脏功能水平并不一定平行。,6分钟步行试验
19、,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离150m 为重度心功能不全；150425m 为中度心功能不全；426550m 为轻度心功能不全 550m 为心功能正常本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,社会参与能力的评定,能否恢复各种社会生活，是评定心脏康复后果的最重要的指标。患者能否恢复独立生活能力？能否恢复与家人和朋友的正常交往活动以及文化娱乐活动？职业年龄的患者能否恢复有报酬的职业活动？老年心脏病患者能否参加力所能及的社会活动和社区活动？能否恢复到患
20、者感到满意的社会角色之中？主要的评定工具是患者的社会质量（quality of life，QOL），特别是主观定向的总体生活质量（subjective-based QOL）和疾病相关的生活质量（disease-related QOL）。目前，广泛采用SF-36和WHOQOL-100等量表。,个性化运动处方制定,根据患者危险分层,心功能和自觉症状的评估,强调以安全性为原则,为患者制定个性化运动处方,运动处方的内容包括:运动强度运动持续时间运动频率运动方式运动时监测复查和变更,运动强度,运动强度过大，危险性会增加；运动量过小，达不到使心脏功能改善的目的。恰当的运动量应当是在最大心率的7085或最大
21、耗氧量的5778。在没有运动心、肺功能设备条件下，最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率（极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果），再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度（心率指标）。在实际运动中，要强调Borg自觉劳累程度分级的作用，切不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。,运动持续时间,运动持续时间并不是越长越好。研究证明：在达到最大耗氧量75时，只要2030min就可以达到最佳的效果。即达到个体最大心率80时维持2030min就足够。有研究表明：运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。例如达到个体最大心率60，维持4560min可以
22、取得同样的康复效果。这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案，易于为老年心脏病患者所接受。,运动的频率,运动的频率为每周只要坚持34次就可以获得满意的效果。运动方式：运动方式的选择，一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣，才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。最好选择步行和健身车,运动的监测,对中、低危层的患者来说，即使在AMI急性期内，也不需要连续地在仪器设备的监测下进行康复性运动训练。中、低危层患者在提高运动强度和增加运动时间时需要在康复机构中进行短时间的监测，大多数时间里，他们只需要自我监测（如数脉搏和评价自我劳累程度）。高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练
23、。（运动量达到5METs均需要心电检测，即便及时发现恢复期心律失常）,复查与变更运动处方,训练一个阶段后患者需要到康复医生处复查。根据复查结果变更运动处方，包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。对高危层和中危层患者尤其要特别关注患者不能自行变更康复程序，以免导致发生心脏意外和其他失误。,康复训练注意事项,运动前，要热身，运动后，要凉身，运动中，如果因呼吸急促而不能自由交谈，大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，要停止运动。运动后，如果次日早晨感觉疲劳，心率加快或者减慢，血压异常，运动能力下降，说明运动量过大。冬季运动要注意防寒，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。,我国心脏康复的现状和
24、模式探索,目前我国大部分医院心内科尚未开设心脏康复门诊，包括心血管病专科医院，绝大多数三级综合性医院等大型医院与社区卫生服务机构间也缺乏政策上的联合，缺乏心脏康复治疗专业人员等。心血管专科医生和患者对心脏康复治疗的观念重视不够，思想上重治疗轻预防。北医三院在国内较早开展心脏康复治疗，在与周边社区卫生机构探索建立一种新型合作医疗模式的尝试由大医院给病人制定个体化的“运动处方”和康复计划由社区卫生机构对病人进行经常性的管理、指导和随访建立有效的双向转诊和会诊机制，提高患者康复训练依从性,总结,急性心肌梗死后心脏康复是一个综合的治疗过程，而不是健身运动。最初，在药物治疗、支架或手术治疗的围术期，可以让病人做些简单活动，如从床上坐起、基本的自我照顾；其次慢慢发展到步行、有限度地爬楼梯等；在病情允许时由心脏科医生和康复师或专科护士对病人进行运动测评和指导。在出院后，在医护人员的指导下，病人的康复锻炼可以采取快走、骑自行车、健身操、游泳等运动方式。推动急性心梗后心脏康复在我国发展，需要采取有效措施首先，心血管病专家（尤其是接入治疗医生）要提高对心脏康复治疗的重视程度和观念更新，其次，卫生主管部门要推出可操作性的区域医疗协同方案，大力推动康复回“社区”的治疗观念，第三，更需要心脏专科医院或三级医院与社区医院密切联合，探索一种对上级医院，社区医院和患者三方均有利益的创新型医疗模式。,张兆国,
