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1、急性心肌梗死溶栓治疗,北京协和医院,ZHU WENLING,纤维系统 t-PA U-PA PAI-1 PAI-2 纤溶酶原 纤溶酶 2抗纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA 组织型纤溶酶原激活剂U-PA 尿激酶型纤溶酶原激活物,ZHU WENLING,急性心肌梗死溶栓治疗适应证,持续胸痛半小时，硝酸甘油无效相邻两个或更多导联ST抬高 肢导0.1mv,胸导0.2mv发病6-12小时年龄70岁,ZHU WENLING,急性心肌梗死溶栓治疗禁忌证,2周内有活动出血、内脏手术、活检、创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺、外伤史高血压经治疗，BP160/100mmHg高度怀疑夹层动脉
2、瘤有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h至半年内有缺血性脑卒中史(包括TIA)有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病、出血倾向严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤,ZHU WENLING,急性心肌梗死溶栓步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、血型、肝肾功能、CK,CK-MB ECG(18导联)溶栓前即刻阿司匹林0.3g口服,ZHU WENLING,溶栓剂种类及用法,尿激酶(UK)150万U 30分钟静脉滴入 12h后皮下肝素7500 q12h5天(目前常用低分子肝素)链激酶(SK)、重组链激酶(r-SK)150万U 60分钟静脉滴入,ZHU WENLING,溶栓剂种类及用法,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-P
3、A)用rt-PA前先静注肝素5000U rt-PA滴入后肝素化48h(肝素700-1000U/h aPTT 50-70S)48h后 皮下肝素7500U q12h5天,ZHU WENLING,溶栓剂种类及用法,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)传统给药 3h 100mg(10mg即刻，第1、2、3h 分别50、20、20mg)加速给药 90分钟 100mg(15mg即刻，30分钟内50mg、60分钟内35mg)国内试用 90分钟 50mg(8mg即刻，90分钟内 42mg),ZHU WENLING,溶栓剂比较,ZHU WENLING,溶栓治疗监测项目,临床(症状、体征)：胸痛减轻或消失 皮肤
4、粘膜出血、咯血、呕血、尿血、便血ECG：溶栓开始后2h内ECG q30m 再灌注心律失常(2h内)发病后8、12、14、16、18、20h 查CK、CK-MB有条件或有必要时，90m冠造,ZHU WENLING,冠状动脉再通指征直接指征(90m冠造),TIMI分级 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除达到级或级为血管再通,ZHU WENLING,冠状动脉再通指征间接指征,在溶栓开始后2h内,ECG抬高最显著的导联的ST
5、段迅速回降50%血清CK-MB高峰前移到14h内,CK前移到16h内2h内胸痛基本消失2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)符合4项中2项或以上者为再通,但第3和第4两项组合不能判定为再通,ZHU WENLING,溶栓治疗并发症,出血 轻度出血 重度出血：发生低血压或休克，需输血 危及生命部位出血脑出血，纵隔、心包出血再灌注心律失常一过性低血压及过敏反应(多见于SK和r-SK),ZHU WENLING,梗塞相关血管再闭塞指征,再度胸痛，持续半小时 硝酸甘油无效原部位ST段再度抬高血清CK-MB水平再度升高3项中具备2项诊断再梗,ZHU WENLING,AMI急性期(5w)疗效评估,MI范围 R波未消失有存活心肌 Q波导联数未增加梗塞区无扩展并发症 急性肺水肿，心源性休克，严重心律失常(室速，室颤，BBB，3度AVB)，室壁瘤，室间隔穿孔 乳头肌断裂，游离壁破裂(多见于老年，晚期溶栓),ZHU WENLING,AMI急性期(5w)疗效评估,心功能及左室重塑 X线(心影大小、形态、心胸比值，肺瘀血)超声心动图和核素心血池(心室扩张，室壁瘤 室壁运动，心室收缩及舒张功能)WMSI2,ESVI45ml/m2,EF40%预后不良梗塞后心绞痛(24h1m)病死率及死亡原因,ZHU WENLING,
