急性肾衰诊断思路.ppt

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1、急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭：以往的认识,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。（Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）,急性肾衰竭的常见病因,老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素,脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NS

2、AIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药,不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药,急性肾损伤（最新）,定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,肾功能衰竭不可逆 4 周,肾功能衰竭持续 3月,高危阶段Risk,损伤阶段Injury,衰竭阶段Failure,丢失阶段Loss,终末期肾衰ESKD,GFR下降 25%或 Scr x 1.5倍 24 h,尿量 0.5/ml/kg/h x 6h,GFR下降 50%或 Sc

3、r x 2倍,尿量 0.5/ml/kg/h x12h,GFR下降 75%或Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 0.3/ml/kg/h x24h或无尿x12h,非少尿型,少尿型,急性肾损伤的RIFLE标准,肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义,大多数患者可描述急性发病过程部分患者既往病史不清楚即使提供既往病史但发病前情况不明既往病史可靠性差,急性肾衰竭诊断思路（1）是急性肾衰还是慢性肾衰？,短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高,慢性肾脏疾病或系统疾病史双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙/磷水平夜尿增多,ARF,CRF,无,有,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因,ARF

4、表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润,肾脏大小正常时诊断价值难以评价,12.8 mm,角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脱氧核糖 指甲肌酐,正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月,0.1mm/天3.5 4.2月,血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF,鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因,贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性

5、病变低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病,鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价,病史：85%短（如果可靠），可供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上贫血：有例外，可供参考血钙、血磷水平：有例外，只供参考夜尿：影响因素多，不可靠,鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用,急诊肾活检,不确定,密切观察,符合ARF,急性肾衰竭诊断思路（2）是哪一类ARF？,ARF,双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实,有,肾后性ARF,具有导致肾缺血的明确病因体

6、位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加,无,有,肾前性ARF,肾实质性ARF,无,影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义,典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少,尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义在未扩容利尿前计算,诊断指数 急性肾小管坏死 肾前性氮质血症1、尿常规 尿蛋白+，沉渣可见肾小管 正常 上皮细胞、管型及少许细胞等 2、尿比重 1.012 1.0203、尿渗透压(mmol/L)350 500 4、尿血肌酐 20 405、

7、BUN/Cr10-15 206、尿钠(mmol/L)40 207、钠排泄分数()1 1 8、肾衰指数(mmol/l)1 1 注：钠排泄分数()=(尿钠x血肌酐)/(血钠x尿肌酐)xl00；肾衰指数尿钠浓度/(尿/血肌酐),补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义,补液试验 5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验 补液后静脉注射速尿100-200mg肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加 至40ml/hr,急性肾衰竭诊断思路（3）是哪一种肾实质性ARF？,有助鉴别肾实质性ARF的临床特点,肾小管/肾间质性ARF 常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因 ARF发生迅速（数小时-数天）伴有明显的肾

8、小管功能损害 仅有轻度蛋白尿（除NSAID），一般无明显尿沉渣异常肾小球/肾血管性ARF 常难发现明确病因 ARF发生相对较缓（数周-数月）以肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出（无肾性糖尿）常有大量蛋白尿及肾炎综合征,急性肾衰竭的肾活检指征,ARF原因不明或 36周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN，临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床表现符合ATN，但少尿期2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（Hb8g/L）2、纠正高血压（BP160/100mmHg）3、防止出血倾向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后

9、用止血药4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析,急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？,急性肾衰竭,少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？,少尿与非少尿型ARF的不同特点,少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗 多 少死亡率 50 30,急性肾衰竭常见合并症及并发症,心功能衰竭肺部感染电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）代谢性酸中毒消

10、化道出血、ARDS、DIC多脏器衰竭,ARF伴高分解代谢的临床特点,高分解代谢指征 BUN升高：每日 14.3mmol/L(40mg/dl)Scr升高：每日 177 mmol/L(2mg/dl)血钾升高：每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素,急性肾小管坏死的诊断及治疗,临床表现,典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期,临床表现（一）,典型病程分三期：少尿期：典型:12周，长达6周少尿型（400ml）,非少尿型可出现全身各系统并发症水、电解质、酸碱平衡紊乱：,临床表现（二）

11、,少尿期：全身各系统并发症a.消化系统：胃肠道反应，严重消化道出血b.呼吸系统：肺水肿、肺感染,临床表现（三）,少尿期：c.循环系统：容量负荷过重；毒素滞留、电解质紊乱、贫 血、酸中毒致各种心律失常 及心肌病变,临床表现（四）,少尿期：d.神经系统：意识障碍、抽搐等尿毒脑e.血液系统：出血、贫血,临床表现（五）,少尿期：水、电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒：高钾血症：K6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na125mmol/L)低钙、高磷：,临床表现（六）,多尿期：肾小管细胞再生，修复，肾小管完全恢复 尿量500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周,临床表现（七）,恢复期：小

12、管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复,诊断（一）,依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查：尿液：常规 pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、RBC、WBC。尿比重：1.015,诊断（二）,尿液：尿钠：2060mmol/L 肾衰指数：1 滤过钠排泄分数：1,诊断（三）,血液：常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d,高分解176.8 2umol/L.d,钾5.5 2mmol/L.d,钙、磷 血 ph7.35,诊断（四）,指甲肌酐：正常 反应三个月以前的血肌酐水平影像学：双肾超声：大小正常，实质厚1.5mm肾活检：适应症无明显肾缺血、肾毒素

13、导致 ATN的临床证据，需行肾活检。,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失,治疗原则（二）,维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化,治疗原则（三）,饮食和营养热量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白质：0.8g/(kg.d)优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入,治疗原则（四）,高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：,治疗原则（五）,低钠血

14、症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,至 125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理 CO2-CP 15mmol/L 5%碳酸氢钠100-250ml/L 透析：严重酸中毒,治疗原则（七）,感染治疗 原则：1.选择无肾性毒或肾毒性小抗生素 2.调整剂量,治疗原则（八）,心衰处理 减少容量符合：1.扩血管 2.透析,治疗原则（九）,透析疗法 适应症：1.目前认为早比晚好（Scr、BUN）2.心包炎 3.严重脑病 4.高钾血症 5.严重代酸 6.容量负荷过重利尿无效,49,肾脏替代治疗的指征,急性肺水肿 高血钾（K+6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解,寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式,治疗原则（十）,多尿的治疗 原则：维持水、电解质、酸碱平衡,谢谢,