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1、1,心律失常急症治疗2例,张 彦宁德市医院心血管内科,2,病例1,患者男性，45岁。既往反复心悸1年，伴黑曚2月。4小时前在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐,3,问题1,对这位患者的处理首先要做的是什么？A.鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学D.建立静脉通道,4,心律失常处理程序（2010年国际心肺复苏指南）,5,患者就诊时的心电图,6,问题2,所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBB
2、B,7,稳定的单形或多形室速处理程序,8,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,9,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）、利多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和-阻滞剂 有心功能不好的病人首
3、先考虑胺碘酮（b）、利多卡因（b）可以使用电转复,10,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,11,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,12,立即建立静静脉通路。拟给
4、患者使用静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。,13,问题3,下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素3mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴,14,室颤/无脉搏室速处理程序,15,经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。心脏彩超等检查排除合并器
5、质性心脏病诊断：特发性室性心动过速,16,问题4,下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.导管射频消融,17,2009年HRS年会上公布共识：70%以上的专家的经验及观点,18,无结构性心脏病VT导管消融适应证,建议导管消融单形性VT导致严重症状单形性VT，AAD无效、不能耐受或不愿意服用反复发作的多形性VT和VF(电风暴)，AAD无效，考虑存在可消融的触发灶,19,VT导管消融禁忌证,心室内存在活动性血栓（可考虑经心外膜消融）无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因
6、素所致的VT、药物所致尖端扭转型VT,20,ARRAY球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激诱发临床室速,21,起搏标测,发作图形,起搏图形,22,EnSite Array标测,23,放电后室早室速消失,反复药物刺激诱发无早博及室速,24,术后随访1年余，无心悸、黑曚、晕厥再发复查Hotler未见室性早搏、室性心动过速,25,Holter心电图：全程房颤，平均心室率，123bpm；全天总心率177120次,黄*，男，52岁，近2月出现活动后心悸、气短、胸闷、乏力,病例2,-持续性心房颤动伴快速和不规则心室率,26,27,既往体健、无高血压、糖尿病、无脚气病，无强烈精神应激史无烟酒嗜好血常规（-）
7、甲功、自身抗体（-）心电图无缺血改变,28,扩张性心肌病？心律失常性心肌病？,29,入院后予利尿、控制心室率等治疗。气喘症状明显好转，但仍感心悸。房颤心律，心室率 80-90次/分。,30,31,32,肺静脉电隔离后症状消失，随访心电图和Holter心电图无房颤发作,动态心电图（13年02月03日）,心电图（13年03月16日）,及时有效治疗房颤触发电活动和阵发性房颤,33,心律失常性心肌病,定义与类型,ESC-2006年,扩张型心肌病（非家族性）的一种类型,心动过速性心肌病,34,心律失常性心肌病,定义与类型,无器质性心脏病+快速性心律失常+心脏扩大+心功能不良-单纯性心动过速性心肌病（Pu
8、re Tachycardiomyopathy）无基础心脏病,快速心律失常是心肌损害的唯一因素 有或无器质性心脏病+快速性心律失常+心脏扩大+心功能不良-不纯性心动过速性心肌病（Impure Tachycardiomyopathy）基础心脏病和快速心律失常双重因素导致心肌损害,由于心脏改变取决于心室率，而且过快和过慢心室率均可导致故建议采用“心律失常性心肌病”的名称,35,心律失常性心肌病,机制与表现,持续性心室率加快心肌能量耗竭+能量利用障碍心肌组织血流量下降+心肌收缩储备能力下降LV舒张末期容积增加心脏扩大+心脏泵血功能下降,持续性心室率加快心肌能量耗竭RAS系统激活心脏交感神经反应能力下降
9、心肌结构和细胞外基质重构心肌收缩储备功能下降心脏扩大与心泵血功能下降,36,心律失常性心肌病,诊断与鉴别,缺乏特异指标确诊，需要进行排除性诊断单纯性TIC易诊断，不纯性TIC较困难结合病史+心律失常时心室率+临床特征+治疗反应过程根据心律失常发生和持续时间+心脏改变顺序+基础心脏病伴随情况确诊依据：心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢复,心律失常心脏扩大心功能不全心律失常去除后心脏部分或完全恢复(可逆性),单纯性心律失常性心肌病诊断（无其他器质性心脏病证据）,症状和运动耐量改善，LVEF增加，左室收缩末和舒张末容积减小,37,心律失常性心肌病,治疗与策略,药物治疗控制心室率（药物副作用
10、，有效性，耐受性）导管消融治疗根治心律失常（成功率95%；房颤70%）部分心律失常消融失败患者，可选择房室结阻断+心脏起博器植入,38,房性快速型心律失常-房颤/房扑-房速/室上速室性快速型心律失常-室早-室速-束支折返性室速其他-缓慢型心律失常-持续性快速心房/心室起搏,心律失常类型与心电图,心律失常性心肌病,快速心律失常每天发作超过总时间的10 15，可导致心肌病,39,心律失常性心肌病,阵发性房颤良性心律失常？,40,心律失常性心肌病,房性心律失常良性心律失常？,房速/房扑/房颤心排量减少(25%)心房血流淤滞加重心房内压力进一步升高心房更加扩大心肌收缩力减弱心脏功能进一步恶化心衰加重（
11、心动过速性心肌病）,持续性、心室率控制不良的房性心律失常：TIC的重要原因,房扑/房颤心房血流淤滞加重心房血栓形成血栓脱落栓塞事件增加（16)致残致死,死亡率增加,41,-预防心房颤动导致心肌病的关键策略,心律失常性心肌病,及时有效去除相关病因及诱发因素及时有效治疗房颤的触发性电活动及时有效治疗阵发性房颤重视持续性房颤的复律尝试重视持续性房颤的心室率控制推广和规范房颤的介入性治疗,42,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,外科手术治疗,众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益,ACC/AHA不建议,不接受,CA最好,房性心律失常导致的单纯性心律失常性心肌病的治疗策略,有效性不尽人意窦性心律十分重要,43,谢谢,
