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1、恶性心律失常的急诊治疗,阜外心血管病医院 朱俊,冠心病心律失常的种类,冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生,急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常,急性心肌梗死时的心律失常快速心律失常,“恶性”心律失常,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常,宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速,心律失常处理程序（20
2、05年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,宽QRS心动过速,血流动力学稳定的持续单形宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动
3、过速”诊断即可,病史的价值,最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VT抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等病史的长短并不能说明问题 血流动力学稳定的室速可以多年存在,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开
4、始，于6小时后减量 每日最大2.0g 使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,胺碘酮的应用,如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,无休止的室性心动过速,VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗,无休止的室性心动过速,建议：I
5、 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）,宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别
6、十分重要，将直接影响急诊处理,重要的概念,一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP,Tdp持续发作,TdP发作,间歇依赖性T波,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,可延
7、长QT的药物,可延长QT的药物,扭转性室速的治疗,停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。注意及时复查电解质,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A
8、）如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）,尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb 类Tdp 患者，血钾
9、应补至4.55.0 mmol/L（证据级别:B）对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）,多形性室速,QT=400ms,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速,多形性室速的特点,没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊
10、疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）,2008胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT
11、间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速,2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化,新增加的程序,脉搏，心电图,2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立
12、静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂用药的时机不需固定，在除颤，使用肾上腺素后准备好即可给入。给药不要影响心肺复苏和除颤,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类),抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,谢谢！,
