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1、慢性咳嗽的诊断和治疗,中日友好医院儿科许鹏飞,慢性咳嗽的定义,咳嗽持续或反复4周以上伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常,慢性咳嗽的分类,呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素,慢性咳嗽的常见病因,鼻后滴漏综合症 鼻窦炎 过敏性鼻炎（鼻塞）咳嗽变异性哮喘原发性胃食管返流,鼻后滴漏检查,指鼻和鼻窦分泌物后滴，反复吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽鼻分泌物，或者咽部有异物感，清嗓子咽部有淋巴滤泡形成，有分泌物CT检查副鼻窦有异常按鼻炎或者鼻窦炎治疗有效,鼻后滴漏示意图,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎10
2、0%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647,鼻后滴漏的特点,发作性或持续性咳嗽早晚咳嗽明显运动以后咳嗽咳痰或者呕吐以后缓解,咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续时间长，和季节关系明显和运动关系密切，和大哭大笑有关口服消炎药物没有效果吃甜或者吃咸后咳嗽夜间咳嗽明显,咳嗽变异性哮喘检查,FEV1的变异率，超过12%PEF的变异率超过15%支气管扩张剂治疗有效支气管激发试验,CVA的治疗,抗炎:吸入
3、糖皮质激素/短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉 b2受体激动剂：易坦静白三烯调节剂缓释茶碱,易坦静成分,本品为复方制剂，每1ml易坦静中含：盐酸氨溴索1.5mg-粘液溶解剂 盐酸克仑特罗1ug-2受体激动剂,克伦特罗的特点,为强效选择性2受体激动剂，其松弛支气管平滑肌作用强而持久对心血管系统影响较小。其支气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。,盐酸氨溴索-促进浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度-促进呼吸道表面活性物质的形成和分泌-增强纤毛运动,盐酸克仑特罗-松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄-增强纤毛运动-溶解粘液,协同作用，提高疗效降低痰液粘度增强纤毛运动松弛气管平滑肌,强力止咳祛痰,作用
4、机理-协同作用,氨溴索和克仑特罗协同作用，提高疗效,抗生素协同,克仑特罗,氨溴索,增强纤毛运动,那些咳嗽要选择易坦静,有规律的咳嗽早晚咳嗽运动后的咳嗽阵发性咳嗽吃巧克力或者其他食物引起的咳嗽伴有喘息的咳嗽痰多的咳嗽,胃食道返流病机理,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽冲动,食管、气管支气管迷走神经,延髓咳嗽中枢,效应器官,吞咽困难，呕血，黑便恶心/嗳气心动过缓 呃逆，吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶,腹泻，血便，鼻炎 鼻粘膜充血，便秘，湿疹/皮炎 血管性水肿，嘴唇水肿 荨麻疹/瘙痒,易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血喘息呼吸暂停/婴儿猝死综合症 睡眠障碍,胃食管返流,牛奶蛋
5、白过敏,胃食管返流和牛奶蛋白过敏16%-42%,Salvatore S,Vandenplas Y.Pediatrics 2002;110:972-84,胃食道返流病治疗,可采用经验的抗返流药物治疗。H2受体拮抗剂：法莫替丁胃动力药：吗叮啉质子泵阻断剂：奥美拉唑；,过敏性鼻炎特点和治疗,以喷嚏型为主的，使用开瑞坦、仙特明以鼻塞型为主的，使用顺尔宁、酮替芬诱因：冷空气、运动、过敏源效果不好，是用鼻子局部激素,变应性鼻炎与变应性眼结膜炎,眼部症状：眼痒、流泪、睑结膜充血、水肿变态反应性着色：眼眶下呈灰蓝色环形暗影鼻甲肥大压迫蝶腭静脉丛，眼部睑静脉和眼角静脉淤血特应性儿童眼鼻过敏的特征性表现（黑眼圈）
6、,变态反应性着色,揉鼻子,揉鼻子,敬礼症,急性鼻窦炎有哪些特点,发热、伴有头疼。面色不好，以口周、鼻唇沟周围为著。呕吐，为胃内容物，内含粘液。眼周围有可能有水肿、发青。早上起来口腔有异味。化验血象白细胞总数很高或者中性分类很高,慢性鼻窦炎的特点,鼻堵明显持续黄鼻涕夜间睡觉翻滚口中有臭味,鼻窦炎的治疗,鼻粘膜血管的减充血剂：麻黄制品局部的抗感染药物局部抗过敏的药物，开瑞坦、顺尔宁抗菌素,腺样体肥大特点,反复感染：主要产生抗体和杀伤性细胞，代偿性增大打呼噜，呼吸暂停注意力不集中、好动脸色不好，甚至尿床,腺样体肥大的治疗,鼻子局部激素，内舒拿、辅舒良白三烯拮抗剂：顺尔宁手术治疗：频繁的呼吸暂停，反复
7、扁桃体化脓，持续尿床,咳嗽和心脏的关系,咳嗽和运动直接相关运动心率是代表运动量的一个指标心率达到一定程度就会引起咳嗽兴奋、生气会感到胸闷甚至咳嗽,心肌损伤的表现,容易出汗，特别是夜间刚睡觉的半小时到2小时。容易疲乏，表现在喜欢让人抱，粘人、打人、咬人、结巴 8岁以后，表现为含胸、驼背，注意力不集中、马虎哭闹,心肌损伤的常见原因,病毒感染：肠道病毒、手足口病支原体感染链球菌感染过敏性损伤,心肌损伤的治疗,中药：玉丹荣心丸、黄芪颗粒西药：维生素C、瑞安吉、抗过敏药物身高增加1公分、体重增加1公斤,慢性咳嗽用药选择（1）,镇 咳 药：福尔可定 右美沙芬诊断不明，不首先选用，尽量不用于2岁以下的孩子。恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸,慢性咳嗽用药选择（2）,茶碱：B2受体兴奋剂：沙丁胺淳，特布他林：短效快速 丙卡特罗：长效 易坦静：短效快速、祛痰,慢性咳嗽用药选择（3）,诊断正确为啥效果不好？,机械，照本宣科！没有考虑感染因素考虑因素单一,咳嗽的治疗原则,明确诊断，对因治疗；对症治疗，控制咳嗽症状；,症状治疗和病因治疗需同时进行！,总结,抗过敏治疗是基础：顺尔宁、开瑞坦、仙特明（盐酸西替利嗪）、酮替芬抗炎治疗，吸入激素支气管扩张剂治疗并发症：鼻窦炎、腺样体肥大、心肌损伤,谢谢！,
