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1、慢性心力衰竭的诊断与治疗吴书林,随着人口老龄化及心血管疾病治疗的进步，充血性心力衰竭和心房颤动成为新千年伊始人类将面临的2种最具有挑战性的心血管疾病。以美国为例，现有心衰病人480万，占人口的1.5%2%。病因：2/3冠心病，其它依次为高血压、心肌病、心肌炎。,2,3,5,死 亡 原 因,猝死50%(50%70%)。包括心律失常、心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。死亡三分法(The rule of thirds)：1/3 不能预测的猝死1/3 心衰恶化中发生猝死1/3 心衰恶化死亡,6,欧州心衰新指南的背景与证据的分级,背景 本指南是在ESC 1995年有关心衰诊断和1997年 心衰处理指南的基础
2、上汇总并修改。证据的分级 A级：至少得到2个随机试验的支持 B级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持 C级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见,对某些适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达：I类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗；IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和(或)有效；IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和(或)有效；III类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病 例可能有害的操作和治疗。,导致心脏性死亡的环节,心力衰竭的病理生理学,去适应作用,心力衰竭
3、的病理生理学概念,心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨 髂肌，是最重要的病生变化。神经内分泌系统激活是心衰的特征。压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常 之间的一种重要的联系(LINK)。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。,神经体液活化的中心地位,过度神经体液活化的不利作用,心动过速降低舒张期冠脉灌注增加室壁张力增加氧耗量心律失常b-肾上腺素受体下调心室肥厚心肌细胞毒性(?)细胞凋亡(程序性细胞死亡)肾素血管紧张素醛固酮系统(容量负荷过大),心衰发生发展机制:1、血流动力学异常2、神经激素激活3、心脏重塑 内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织）NE、AII、ALD、AVP、
4、ET、TNFa 心肌损伤 心功能恶化 心肌重塑,1）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功 能-MyHC(-肌球蛋白重链）-MyHC2）心肌细胞凋亡 促发因素：AII、NE、TNF2、缺氧、氧 自由基3）心肌细胞外基质（ECM）的变化 纤维胶原的过度沉积或不适当的降解。MMPs TIMPs,心衰的诊断：症状和体征,三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）,特别对于肥胖、老年和妇女。心动过速、S3为非特异性，但S3见于重度心衰 心衰体征的存在提示心衰，但仍需有心功能 评价的 客观证据。症状与CHF的严重程度及预后的相关性很差,关于CHF的定义,1.休息或运动有心衰症状 和2.休息时心脏功能不全的客观证
5、据 和 3.心衰本身对治疗有反应,心力衰竭的诊断方法,心衰的诊断：症状和体征,推荐步行距离和登楼级数，不推荐CHF 症状评分。轻微症状轻度心功能不全。,心力衰竭的诊断：心电图、胸部X线,心电图 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值90；缺血性心脏症患者有前壁Q波和LBBB，其预报LVEF好；心衰无临床变化时不需要反复做ECG。,胸片胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见肺淤血提示LVEF和LV充盈压,心力衰竭的诊断与评价：超声心动图,了解射血分数（注意重复性误差）了解瓣膜功能（继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压）球形心室和局部功能不全时，M型测定不准确缩短分数
6、、心脏作功指数、左室室壁运动指数,多普勒测定了解舒张功能经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够,伴瓣膜损 害或除外心房内血栓心功能明显改善或恶化时宜复查Echo。,心力衰竭的新的诊断方法：血浆钠肽,对于心衰的diagnostic blood test当左室功能降低时，ANP、BNP及各自的前体NT、proBNT的血浓度升高。血浆肽测定具有非常高的阳性预报值（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因）根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。,Triage诊断系统的心衰定量测定BNP 浓度及对应分级：,检测范围：55000 pg/ml域值：阳性阈值为100 pg/ml，阴性排除值为8
7、0 pg/ml临床医生参考BNP值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严重程度的分类：NYHA分类与BNP值的关系：（单位 pg/ml)I级：152 16II级：332 25III级：590 31IV级：960 34,Source:Investigation Data N=250,平均BNP浓度Average BNPConcentration,早期诊断 分级和严重性评估 评估治疗进展,CHF 分级,正常 I II III IV,Triage BNP Test Package Insert,BNP 对 NYHA 分级,床边快速BNP检测试验，FDA认证的通过给了临床人员探索、应用它的机会研究表
8、明BNP的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，BNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细胞数”,充血性心力衰竭：神经内分泌的评价,循环中NE、Ang-II、Aldo、ET1和细胞粘附分 子水平，与心衰的程度相关不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心 衰，因为就个体而言预报不准确利尿剂、血管扩张药、ACEI、阻断剂可影响随年龄增长改变,临床实践中诊断CHF的必需条件（一）,评价 心衰的诊断 其它诊断 必需 支持 否定症状（如果
9、无体征（如果无）成像显示心功 能不全（通常B超（如果无）症状和体征对治疗 的反应（如果无 很重要；某些重要性,临床实践中诊断CHF的必需条件（二）,评价 心 衰 的 诊 断 其它诊断 必需 支持 否定心电图（如果正常）胸片 肺充血 肺部疾病 心肥大（如果正常）血常规 贫血/继发性 红 细胞增多血浆钠肽浓度+（如果升高）（如果正常）,心力衰竭治疗的目标,减少基础疾病的进展消除可纠正的致病因素(如瓣膜病变)改善血流动力学全面改善神经内分泌活性(如去甲肾上腺素的作用)控制心律失常缓解症状和提高运动耐力减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用延长寿命和改善生活质量,Smith TW,et al.In:
10、Heart Disease.5th ed.1997:492-514,2001年ESC指南：慢性心力衰竭的处理,非药理学处理 一般建议和措施 运动和运动训练药理学治疗 心衰本身的治疗 抗凝药和抗心律失常药,装置与手术 血管重建术（介入和手术）起搏（CRT）置入式心脏除颤器（ICD）心脏移植、左室辅助装置 人工心脏 超滤法，血透,心力衰竭的非药理学处理：饮食、体重、性生活,液体 心衰进展期液体限剂在1.5-2升/天饮酒 允许适当饮酒。少量饮酒可改善 左室功能不全,体重 约50患者有营养不良 体重指数宜保持在2225之间 异常体重减轻：非干预下体重降低5kg;BMI22性生活 NYHA III-IV
11、:高危 NYHA II:中危,心力衰竭的非药理学处理:运动（B级）,应鼓励稳定的NYHAIIIII级病人运动运动训练的程序：持续时间运动次数 强度初始阶级 从5min到15min 峰VO24050,心力衰竭的药物治疗（ESC新指南）,ACE抑制剂利尿剂 肾上腺能受体阻断剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂强心甙血管扩张药（硝酸盐/肼苯哒嗪）,正性肌力药抗凝药抗心律失常药氧疗 Eur Heart J2001;22:15271560,心力衰竭处理:ACE抑制剂的应用,ACE抑制剂是所有左室收缩功能不全（LVEF40-45%）病人的一线治疗药物（A级）无液体潴溜者，ACEI也应首先治予；有 液体潴
12、溜者与利尿剂联合使用（B级）,双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEI绝对禁 忌证。ACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用 的靶剂量（A级）；而不应单凭症状的改善而 调整（C级）。,在心衰或左室功能不全大规模试验中的 ACEI剂量,死 亡 率 研 究 药物 靶剂量 每日平均剂量慢性心衰研究Consensus(1987)Enalapril 20mg,Bid 18.4mgV-HeFT(1991)Enalapril 10mg,Bid 15.0mgSOLVD(1991)Enalapril 10mg,Bid 16.6mgATLAS(1999)Lisinopril 高剂量：32.5-35/dMI后伴或无心
13、衰 的研究 低剂量：2.5-5mg/dSAVE(1992)Captopril 50mg,tid 未提供AIRE(1993)Ramipril 5mg,Bid 未提供TRACE(1995)Trandopril 4mg/天 未提供,SOLVD治疗分支试验中的累积死亡率,50403020100,死亡率(%),心力衰竭需要替代和辅助治疗,在平均41.4月的随访中，依那普利组47.7%的患者死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗(SOLVD治疗分支试验)LVEF35%的患者中11%存在ACE抑制剂的禁忌症(SOLVD试验)17%32.5%的依那普利组患者只得中途停药(CONSENSUS，SOLVD和V-HeFT
14、 II),The SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-302The SOLVD Investigators.N Engl J Med 1992;327:685-691The CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:1429-1435Cohn JN,et al.N Engl J Med 1991;325:303-310,受体阻滞剂治疗CHF,受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程,27,b 肾上腺
15、能受体的信号传递,25,血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的 严重程度,心脏肾上腺能受体人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：1、2 和 1正常人体左或右室，1与2受体之比为：7080%/2030%衰竭心脏，由于1受体选择性下调，2受体占3540%，1受体 上调，因而最后衰竭心脏1:2:1受体之比约为2:1:1NE是一种选择性1受体激动剂NE对人的1受体的选择性为2受体的20倍，为1受体的10倍1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体。1受 体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是受体阻滞剂治疗慢性 心衰的根本基础,受体阻滞剂,第一代 负性肌力，外周阻力增加 非选择性 普萘洛尔 CO降低 阻滞12 20
16、%以上不能耐受第二代 CO和血管灌注减少程度 选择性 美托洛尔 较第一代小 阻滞1 比索洛尔 小剂量79-100%耐受第三代 阻滞12 1 卡维地洛*降低后负荷，抵消负性肌力（受体阻滞 布新洛尔 血流动力学效应：CO 扩血管剂）肺毛压 外周阻力 肺阻力 90%以上耐受小剂量*卡维地洛具有抗氧化作用,41,-Blockers:long known but still very modern,New indication:chronic heart failure(CHF)1975:Start of the Swedish Group(Waagstein,Hjalmarson;Swedberg)w
17、ith small studies in patients with CHF1993:MDC trial with metoprolol1994:CIBIS I with bisoprolol1996:US-Carvedilol-Program1999:CIBIS II with bisoprolol1999:MERIT-HF with metoprolol2001:BEST with bucindolol2001:COPERNICUS with carvedilol2002:Results of COMET(carvedilol vs.metoprolol),受体阻滞剂治疗心衰的早期研究,1
18、975年，Weggstein等首先报道在7例扩张型心肌病心衰患者使用阻滞剂可能有益处。1981年，Ikrant等首先采用随机安慰剂对照试验研究阻滞剂治疗心衰的疗效。此后有多组类似的临床试验，多数观察到症状和血流动力学的改善，也有少数试验结果为阴性。但早期的研究样本量小，多数不足100例，观察时间短，也没有采用死亡率等作为研究终点。,28,应用受体阻滞剂的研究,M D C 1983年始，首次随机安慰剂对照研究 383例，NYHA-级 DCM 应用美他洛尔者需心脏移植的比率 及死亡率共降低34%,MDC Study Death or heart transplantation,Andersson
19、B,et al.Submitted for publication,降低死亡率的新策略：MERITHF,MERIT-HF,心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预 临床试验,1,The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999,死亡数n=232(1个病例无法确定死因),MERIT-HF 试验结果：死亡情况,充血性心衰,心脏性猝死,心脏性猝死,充血性心衰26%,心脏性猝死33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,充血性心衰56%,其它24%,其它15%,其它 11%,64%,12%,59%,死亡数n=103,死亡数n=27,MERIT-HF 试验结果：总
20、死亡率,MERIT-HF 试验结果：心血管性死亡,Data unblinded by ISaC,The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999,p=0.0002,MERIT-HF 试验结果：心脏性猝死,百分率(%),安慰剂组,美托洛尔组,危险性降低=41%,随访月,MERIT-HF 试验结果：心力衰竭引起死亡,CIBIS II心功能不全比索洛尔研究Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study,双盲,安慰剂对照,随机死亡率研究20个欧洲国家274个研究中心，2,647 例患者在标准治疗的基础上加用比索洛尔(利尿剂+ACE 抑制剂)研
21、究时间:11/1995-03/1998提前终止时间:March 05,1998(based on 2nd interim analysis,according to Petos rule)平均随访时间:1.3 0.5 years,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913,CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究 研究设计,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913,7.50,10.00,.5 00,3.75,2.50,1.25,W1,W2,W3,W4
22、,W5,W6,W7,W8,W9,W10,W11,W12,W13,W14,W15,W16,Week,比索洛尔剂量(mg),无导入期根据患者耐受性调整剂量,CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究存活率,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913,康可降低全因死亡率34%,1.0,0.8,0.6,0,0,200,400,600,800,Time after inclusion(days),Survival,Bisoprolol:156 deaths(n=1327),(n=Placebo:228 deaths 1320)log
23、rank test,p 0.0001,CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究主要研究结果,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913,比索洛尔治疗组显著降低全因死亡率(各种病因 34%(p0.0001)猝死 44%(p0.0011)所有原因住院率 20%(p0.0006)因心衰加重的住院率 36%(p0.0001),CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究研究结论,CIBIS II 成功地显示：-高选择性1 受体阻滞剂比索洛尔在标准治疗的基础上 显著降低慢性心力衰竭患者 全因死亡率 所有原因住院率CIBIS II 是第一
24、个将全因死亡率作为一级研究终点的单项大规模研究.比索洛尔的耐受性良好，与安慰剂相似 两组的永久撤药率均为15%,卡维地洛（Carvedilol）,(非选择），抗氧化 住院27%（P=0.005),所有原因死亡65%（P=0.0001），同时阻滞。阻滞剂开始的抑制反应。抗氧化。细胞因子不利作用，凋亡 剂量。3.125mg Bid 25mg Bid,Benefit of carvedilol in mild,moderate and severe heart failure is confirmed inthe US Carvedilol Programme and COPERNICUS.CAPR
25、ICORN will providedata on the of carvedilol in asymptomatic patients.,COPERNICUS2289例 IIIB或IV 基础治疗上比安慰剂组死亡危险35%提前中止CAPRICORN 1959例 Class I 降低死亡危险23%,All-cause mortality,.,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,Placebo,Carvedilol,Months,%Survival,Nominal p=0.0001435%risk reduction,应用受体阻滞剂的研究 COPERNI
26、CUS,达利全显著降低各种类型心衰的死亡危险,相对危险性和95%的可信区间,CIBIS MERIT-HF 美国卡维地洛心衰研究(US Carvedilol Programme),0 0.5 1 1.5 2,33k,COMET彗星研究 Carvedilol Or Metoprolol European Trial,比较卡维地洛或美托洛尔对心力衰竭患者死亡和死亡或需住院治疗的危险的影响,目标和设计,比较卡维地洛和美托洛尔对慢性心衰病人的死亡率和致残率的疗效,随机化3029,卡维地洛1511,美托洛尔1518,分配到不同药物组至少服用受试药物一片,退出研究 10 失随访 3,退出研究 18 失随访
27、2,患者流程图,477157.9,最短随访(月):最长随访(月):平均随访(月):,175447(=14621 人年)1112,总的随访人月数:2002-11-15前死亡总数:,1996-12-011999-01-15302915111518,首例患者入选:最后一例患者入选:入选患者总数:卡维地洛:美托洛尔:,日期，计时和随访,每日目标剂量 服药的平均剂量(将剂量分半，每日二次)卡维地洛50 mg 42 mg美托洛尔 100 mg 85 mg,药物剂量,时间(年),死亡率(%),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,美托洛尔,卡维地洛,危险比 0.83（17%）95%CI 0.7
28、4-0.93,P=0.0017,病例数卡维地洛151113671259 11551002383美托洛尔151813591234 1105933352,主要终点：死亡率,总结和结论,在心力衰竭临床试验中，COMET 研究是时间最长和规模最大的一个在心力衰竭患者中，第一个直接比较二种受体阻滞剂对死亡率影响的研究显然，与美托洛尔相比，卡维地洛能更多地挽救心力衰竭患者的生命(达 17%,P=0.0017)与美托洛尔相比，卡维地洛使得心力衰竭患者的年死亡率降低从10%降低至8.3%，并使患者生命延长约1.4年（中位数）在心力衰竭的治疗中，卡维地洛是优先选择的受体阻滞剂,“理想”的-受体阻断剂,ESC心衰
29、处理新指南：阻断剂的应用（一）,除非有禁忌证，在已用ACEI，利尿剂的标准治疗 基础上，所有的稳定的、轻重度的伴LVEF低下 的病人（缺血或非缺血心肌病），均推荐使用 阻断剂（A级）。心梗后无论有无症状的左室收缩功能不全,应长期 联合 阻断剂和ACEI 治疗,以降低病死率（B级）。,目前只推荐比索络尔、美托洛尔和卡维地洛。需要进一步研究 阻断剂在老年人（75岁），不同种族、伴房颤人群中的应用。,ESC心衰竭处理新指南：阻断剂的应用（二）,应在已用ACEI的基础上应用 阻断剂？应在相对稳定情况下开始用 阻断剂，如不需 要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体 征。病人在初始处理、剂量调整时可出
30、现心衰恶化、低血压和心动过缓，宜作相应处理。,阻断剂治疗病人出现失代偿需强心 治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者 作用不被 阻断剂拮抗。,应用 阻断剂出现 心衰恶化的 对策（ESC指南）,首先增加ACEI或利尿剂的剂量，必要时 阻 断剂减量；低血压时，首先扩血管药减量，必要时 阻断 剂减量；心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，如必要 阻断剂减量；必需时中断治疗，但 Mortality增加（COMET Trial）病人稳定后恢复使用或重新调整 阻断剂剂量。,ESC心衰处理新指南:醛固酮拮抗剂,在心衰进展期（NYHA IIIIV），推荐在标准 治疗基础上加用本类药物，以提高生存率（B 级
31、，RALES）初始应用ACEI时,不宜合用螺内酯等保钾利尿剂ACEI 加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高 剂量的螺内酯等保钾利尿剂。,出现男子女性化乳房（在RALES 10）时需 停药。新型的Aldo拮抗剂Eplererone可减少此种危 险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。,螺内酯剂量的调节（ESC心衰新指南）,Scr5.5mmol/L 时则停用。一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至50mg/l,调后复查Scr/血钾。,2001 ESC心衰处理指南：血管紧张素受体拮抗剂,对于不能耐受ACEI/阻断剂的症状性治疗,可考虑ARBs（C级）；（已服用并耐受ACEI者，不要用ARBs替代）在降
32、低病死率方面，ARBs等同于ACEI（B级）。ARBs与ACEIs合用，能减少因心衰恶化的住 院（B级）,ELITE-II 试验：研究终点小结,卡托普利组:Catopril 50mg tid.氯沙坦组:Losartan 50mg qd,Val-HeFT：主要终点分析,*两组中均有93%的病人使用ACEI,CHARM:Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF,Candesartan,Placebo,ARBs与 阻断剂合用可能有负性相互作用（ELITEII）；ARBs、ACEI和 阻断剂 三药联合，可能有负面影响。（VALHeFT）；C
33、HARM研究证实无负面影响（坎地沙坦加ACEI）。,预防心力衰竭的进展(CHF NYHA Class II to III Patients),ESC心衰处理指南（2001）：强心甙,用于任何程度的有症状的左室收缩功能不全心衰（B级）(DIG Study)地高辛与 阻断剂合用似乎优于两药单用（C级）初始剂量可用地高辛0.25mg,BidX2 天Scrmg/d（mg/d,偶儿0.25mg/d）密切监测肾功能和血钾水平,ESC心衰处理新指南：扩血管药,扩血管药可以作为心衰治疗的辅助方法（A级）在不能耐受ACEI/ARBs者,可选用肼苯哒嗪加 硝酸盐 V-HeFTI（A级）A-HEFT Trial（I
34、SDN/HYD）硝酸盐可用于缓解急性呼吸困难和合并心绞痛尚无证据支持心衰时用阻断剂（B级）,新型钙拮抗剂非 洛地平(波依定)（VHeFTIII）、氨氯地平（PRAISE2）在ACEI加利尿剂基础上 应用，对生存率的影响是中性的（A级），可用于 伴高血压或心绞痛者。,ESC心衰 处理指南:正性肌力药物,推荐用于减少心衰的严重发作，以及终末期心衰 等待心脏移植之前的过渡性治疗（C级）。多次或长期服用该类药物可增加死亡率（A级）(PROMISE,PROMISE II)米利农的急性期应用也令人失望（致房颤、VA、低血压）；,多巴酚丁胺对心衰预后的改善迄今无足够的对 照试验证实；低剂量（35ug/kg/
35、min）多巴胺 改善肾血流，对预后影响尚待评价。急性期应用钙增敏兼扩血管药Levosimendan，似乎比多巴胺安全。,瓣膜性心脏病心衰的药物治疗,有症状的瓣膜病或NYHA2级，均应介入或手术治疗MS：并房颤或快速心率可用洋地黄及少量阻滞剂，静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风湿活动对阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心率房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗,AS：应避免使用阻滞剂和负性肌力药血管扩张剂和ACEI等具血管扩张作用的药物应慎用于瓣膜狭窄，以免引起后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压和晕厥等,MR：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄可增加左心衰前向心
36、输出量；硝普钠、硝酸甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于稳定急性或重度MR病情AR：降低后负荷药物可改善AR预后，硝苯地平可延缓AR手术时机。ACEI和洋地黄也有效,ESC处理心衰指南（2001）：药物的选择与时机,无液体潴留：ACEI 阻断剂 有液体潴留：同上利尿剂利尿剂减量或停用 十螺内酯维持ACEI最佳剂量 十强心甙 袢利尿剂量或加噻嗪类非甙类正性肌力 药等 考虑冠脉重建、换瓣术等左室辅助循环装置心脏移植,NYHA,好转：NYHAI,恶化：NYHA IV,终末期心衰,ESC处理心衰指南（2001）：强心甙和非一线药物选择,左室收缩 ARBS 强心甙 肼苯哒嗪 保钾利功能不全/硝酸盐 尿药
37、无症状LV功能障碍 无指征 伴房颤 无指征 无指征NYHA II 若ACEI 伴房颤 若ACEI或 低血钾时 不耐受 ARBS不耐受NYHAlII/IV 若ACEI不耐受 有指征 若ACEI或 低血钾时 或未给B阻断剂 ARBS不耐受终末期HF 若ACEI不耐受 有指征 若ACEI或 低血钾时（NYHA IV）或未给B阻断剂 ARBS不耐受,ESC处理心衰指南（2001）：心衰 恶化的常见原因,非心脏性原因治疗依从性差（盐、液体、药物）不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、阻断剂、降心率的CCB、第一代DHPCCB）肾功不全（过度利尿）感染,其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。心脏原因心律失常（
38、房颤、室性心律失常、心动过缓）二尖瓣、三尖瓣返流加重心肌缺血（经常症状不明显），心梗负荷过度降低（利尿剂ACEI）,ESC心衰处理批南（2001）：舒张功能不全心衰,迄今只有少量来自于临床试验的证据；一般而言，这类心衰处理较困难，难以满意。主 要问题是纯舒张功能不全少见，常伴有收缩功能 不全。阻断剂、维拉帕米型CCB降低心率，增加舒张 时间；后者适宜于肥厚性心肌病。,ACEI改善心脏松驰性和扩张性，通过抑制肥厚 发挥作用小心 用利尿剂，以免前负荷过度降低，致每搏 量和心排量减少（）,ACEI:低剂量调整，避免直立性低血压；肾功能及血钾监测。利尿剂:噻嗪类经常失效（GFR）；袢利尿剂吸收、生物利
39、用度，致作用延迟或减弱；,ESC心衰处理新指南（2001）：老年人的心衰处理,ESC心衰处理新指南（2001）：室性心律失常,只在严重的、症状的持续室性心动过速时用抗心 律失常药，可选择胺碘酮（B级）ICD指征（限制于）：危及生命室性心律失常（室颤、持续室速）心梗后有高危猝死的病人？（MADIT-II）电生理检查指征 左室功能不全的非持续性室速,ESC心衰处理新指南（2001）：心房纤颤,持续性AF应经常考虑电转律。药物维持窦律限 于胺碘酮（C级），有条件用dofetilide（B级）。永久性Af主要控制心室率。没有证据表明恢复窦律优于控制心室率。除非有禁忌证，慢性Af宜考虑用华法令地高率、华
40、法令、胺碘酮三药合用时宜调整剂量。,衰的治疗概念有了根本性的改变,一向认为：慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善,Braunwald E,Bristow M.Circulation 2000,在过去的十年中，心力衰竭治疗的概念已从短期的、血液动力学/药物学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质,心,心衰治疗决策演变:1、纠正血液动力学异常（50-80年代）洋地黄+利尿剂（DIG）+血管扩张剂V-HeFTI,II,III PRAISE(II)正性肌力兼血管扩张作用（磷酸二酯 酶抑制剂、受体激动剂）
41、PROMISE PROMISE II,2、修复衰竭心肌的生物学性质（90年代-2001年）短期的、血流动力学/药理学措施转变为：长期的、修复性策略 ACEI：心衰治疗的基石 SAVE、AIRE、TRACE、V-HeFTII、SOLVD、ATLAS、CONSENSUS 受体阻滞，MDC、CIBIS、CIBIS-II、MERIT-HF、RESOLVD（Metoprolol study)、BEST、MOCHA、US-卡维地洛试验、ANZ-HF、CAPPICORN、COPERNICUS.COMET 醛固酮：RALES EPHESUS ARB：ELITE（II）、RESOLVD、VAL-HeFT.OPT
42、IMAAL.CHARM.VALIANT CHARM,多巴酚丁胺/扎莫特罗 磷酸二脂酶抑制剂,-阻断剂,地高辛,前列腺素,肼苯哒嗪/硝酸盐,-受体阻断剂 ACEI 螺内酯 ARBs,生 活 质 量,寿 命,_,+,_,+,-受体阻断剂缓解症状并提高生存率,3、逆转心肌异常（2001年起）?1）扩大、强化对心衰时各种激活的神经激素细胞因子的抑制 非选择性ETA和ETB拮抗剂bosentan(ENABLE Trial)选择性ETA拮抗剂darusentan(EARTH Trial)有NEP和ACE抑制作用omapatrilat(OVERTURE Trial)加压素（AVP）受体拮抗剂tolvaptan 重组TNF融合蛋白拮抗剂elanercept(RENEWAL=RENAISSANCE+RECOVER Trial)2)干细胞及基因治疗,谢谢！,
