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1、慢性病管理培训资料,梁园区建设社区卫生服务中心王海军,背 景,根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。,项 目 目 标,项 目 目 标,指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心
2、下移。,项 目 目 标,掌握个体高血压、糖尿病 患者情况，建立健康档案，规范管理。,项 目 目 标,在专业机构指导下对慢性 病患者进行随访治疗和康 复指导服务。,服务对象,辖区内原发性高血压和糖 尿病患者及诊断明确患者,服务内容,筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。,培 训 内 容,慢性病项目管理服务：,以健康血压、健康体重为目标。,慢性疾病的种类,高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；,公共卫生项目管理服务的种类,1、原发性高血压；2、糖尿病；,高血压病管理（原发性高血压）,血压形成的因素,心
3、脏因素、血管因素、血管内容物的因素,高血压病的诊断,卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟,高血压定义,高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。,规范血压的测量,医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相
4、为收缩压（SBP）。以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。,NCCD,高血压患病率持续增长,NCCD,高血压“三率”水平,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-18
5、0-,DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-,人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)归因危险度）,SBP115mmHg 45%,胆固醇3.8mmol/L28%,水果和蔬菜600g/day16%,体重指数21kg/m215%,烟草12%,不活动11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap
6、approx.proportional to joint effects,高血压的危害,血压水平升高,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,18岁以上成人按不同定义分级,分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 和80正常高值 120-139 和/或80-89高血压：140和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血
7、压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,简化危险分层,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,第三节 高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每
8、日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,高血压的筛查目标人群,目标人群,18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.1次/年测量血压，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预
9、约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。,高血压患者的规范管理和考核,规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。,高血压患者的规范管理和考核,随访要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。,高血压患者的规范管理和考核,健康教育：以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量
10、运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。,高血压患者的规范管理和考核,目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。,高血压双向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他,二 转回社区：1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格,基层指南总结,高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作,高血压防治总体思路,测量血压诊断评估治疗管理血压达标标准条件 规范 目标国际因地制宜 安全有效140/90,谢 谢！,
