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1、慢性肾衰的护理,主要内容,概述,1,2,3,实验室及其他检查,5,临床表现,护理措施,4,治疗要点,6,病因及发病机制,一、概述,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,二、病因及发病机制,原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等,继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病,梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等,慢性肾衰的病因,二、病因及发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、
2、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,二、病因及发病机制,发病机制：健存肾单位学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说,根据肾功能损坏程度分期：肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期,三、临床表现,慢性肾衰患者早期多无 临床症状，大多数患者常因应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期即尿毒症期才有临床症状。,三、临床表现,消化系统,呼吸系统,神经肌肉系统,血液系统,心血管系统,临床表现,三、临床表现,皮肤、肾性骨营养不良症,水电解质酸碱平衡紊乱、感染及其他,三、临床表现,消化系统：系尿素等
3、代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有尿臭味（氨臭味），常有口腔粘膜 溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状 促红细胞生成素（EPO）减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。主要表现为鼻出血、胃肠道出血、牙龈出血及皮肤瘀斑。,肾病面容,三、临床表现,心血管系统：高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。心力衰竭：CRF常见死亡原因之一。钠水
4、潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,三、临床表现,心血管系统：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。分为：干性心包炎、心包积液、心包填塞。动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为CRF主要死亡 原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统：早期：乏力、头晕、易疲劳、记忆力减退、失眠、逐渐出现精神萎靡、嗜睡、烦躁、黒蒙。后期：定向力障碍、谵妄、抽搐甚至昏迷。,尿毒症脑病又称肾性脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢，需移动双腿或
5、行走后才舒适。,三、临床表现,呼吸系统：酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿毒症患者由于皮肤干燥，尿素霜刺激皮肤，觉奇痒，皮肤抓破后易继发感染，加重病情。,三、临床表现,肾性骨营养不良症：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现
6、,水电解质和酸碱平衡紊乱：(1)水代谢紊乱:脱水或水肿。(2)钠代谢紊乱:低钠或高钠血症。(3)钾代谢紊乱:低钾或高钾血症。(4)钙磷代谢障碍:低钙血症和高磷血症(5)代谢性酸中毒:,三、临床表现,感染：肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现：体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,血常规：RBC、Hb下降，白细胞升高。尿：尿中有红细胞、白细胞等，尿比重低而固定。血液生化检查：血钾、血
7、钠随时变化。血钙低、血磷高、血，血浆白蛋白 60。肾功检查：Ccr 降低，血BUN、Cr增高。B超：双肾缩小,五、治疗要点,1.病因和加重因素的治疗：有效治疗原发病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是治疗的基础和前提。2.一体化的治疗：营养治疗：核心是低蛋白饮食，低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化。降压治疗：控制目标:尿蛋白1.0g/d，血压125/75mmhg；尿蛋白1.0g/d，血压130/80mmhg，对于尿毒症期的患者血压控制140/90mmhg。控制蛋白尿：0.3g/d以下乃至正常范围。肾性贫血的治疗：肾性骨病的治疗：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：控制感染：肾脏替代治疗：透析、肾移植,
8、六、护理评估,病史：患病经过，用药情况，本次发病的情况，有无厌食、恶心呕吐、消化道出血、皮肤瘙痒、贫血、呼吸尿臭味。是否有焦虑、恐惧心理，家人的态度。身体评估：生命体征、精神意识状态、贫血面容、皮肤黏膜有无出血点、尿素霜的沉积、皮肤水肿的部位、程度等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。,七、护理,护理诊断：营养失调体液过多活动无耐力有感染的危险潜在并发症：出血、心衰、肾性骨病等恐惧,护理目标：病人能保证最够的营养摄入；病人水肿程度减轻；病人自诉活动耐力增加；病人于住院期间未发生感染,七、护理,1、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、厌食、呕吐、代谢障碍有关。护理措施：饮食指导：
9、高生物价优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高热量（高糖）、高维生素（维生素C、B）、高钙、低磷（鸡蛋、牛奶、鱼，禁食动物脑 及内脏）水、钠、钾的限制及补充需根据患者具体病情而定。合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,七、护理,2、体液过多 与肾小球滤过功能下降导致水、钠潴留等有关。护理措施：观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。准确记录24h出入液量，尤其是尿量，液体平衡（进液量=尿量+500ml）,七、护理,3、活动无耐力 与贫血、营养不良、肾性骨病、全身衰弱有关。护理措
10、施：评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。,七、护理,4、有感染的危险 与白细胞功能降低、免疫功能低下有关。护理措施：密切观察病情；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；,七、护理,5、潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。6、恐惧与疾病预后不良有关。,七、护理,1.积极鼓励病人坚持治疗，延缓肾功衰竭。2.指导饮食治疗原则：优质低蛋白、低磷、高热量食谱3.增强自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素。4.指导合理准确、用药，了解药物毒副作用,避免使用肾毒性药物。5.密切监测血压、体重变化,警惕腹泻、脱水、高血钾等。6.定期门诊观察,了解血液生化指标变化的意义.,健康指导,小结,慢性肾衰不可逆，做好预防和护理。延缓肾衰的进展，必要透析及移植。,谢谢聆听！,
