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1、慢性肾衰竭一体化治疗及其中医药作用,安徽中医学院第一附属医院王亿平,概 念,慢性肾衰竭：是指各种慢性肾脏病持续进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。,慢性肾衰竭的临床分期：1 代偿期：Ccr5080ml/min，Scr133177umol/l(1.52mg/dl)。一般无临床症状。2 失代偿期：Ccr2050ml/min，Scr186442umol/l(2.15mg/dl)。临床上可出现轻度贫
2、血、乏力、夜尿增多等表现。3 衰竭期(尿毒症早期):Ccr1020ml/min，Scr451707umol/l(5.18mg/dl)。临床上大多有明显贫血、消化道症状，轻度代谢性酸 中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4 终末期(尿毒症晚期)：Ccr10ml/min，Scr707umol/l(8mg/dl)。临床上出现各种尿毒症症状：明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。,K/DOQI慢性肾脏病(CKD)定义,1.肾损害3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一：病理异常;或有 肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查
3、 异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月,有或无肾 损害。,K/DOQI慢性肾脏病分期及其比较：,K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义,肾衰竭:指GFR15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者,而不管GFR水平。,慢性肾衰竭的一体化治疗,目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延
4、缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。,慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划,分期 临床情况 GFR 采取措施(ml/min1.73m2)1 肾损害 90 诊断和治疗合并症 GFR升高/正常 延缓疾病的进展,控制CVD 发生的危险因素 2 肾损害 6089 GFR轻度下降 估计疾病进展的快慢 3 肾损害 3059 GFR中度下降 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做准备 5 肾功能衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,临床肾功能检测方法评估,GFR精确反映了肾脏的滤过功能 临床评价GFR的金指标为：
5、菊粉清除率 核素清除率 临床常用估计GFR方法有:血清肌酐(Scr)内生肌酐清除率(Ccr)预测方程(Cockcroft-Gault 方程,MDRD方程),临床肾功能检测方法评估,Scr不是反映GFR准确和敏感的指标Ccr不比方程推算GFR更准确-收集24小时尿液易发生误差-肾小管分泌Cr,过高估算了Ccr,尤其CKD病人-尿Cr受许多因素的干扰(进食过多蛋白,测试当 日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等),临床肾功能检测方法评估,预测方程:GFR应当通过预测公式估算,预测公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。Cockcroft-Gault 方程：MDRD方程：GFR=170(Scr
6、)-0.999(Age)-0.176(BUN)-0.17(Alb)+0.318(0.762 if female)(1.18黑人)简化MDRD方程:男=186(Scr)-1.154年龄-0.203 女=男0.742,在线GFR计算:,慢性肾衰竭的治 疗,慢性肾衰竭的治疗,对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素 慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行性的不可逆损害，亦时有各种肾外和肾内因素的干扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延缓CRF的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。,慢性肾衰竭的治疗,常见的可逆因素 心力衰竭、有效循环容量不足
7、、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重处理：宜尽快予以针对性的纠治。,慢性肾衰竭的治疗,营养治疗-没有足够的证据支持或反对为了延缓慢性肾脏病进展常规进行饮食蛋白质限制；应当权衡益处和危险，个体化应用。-对未进入透析的CRF(GFR50%),，而对不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75g/kgd的蛋白质。-对未进入透析的CRF(GFR60岁 3035kcal/kgd,K/DOQI指南,慢性肾衰竭的治疗,透析前CKD(NDN)【蛋白入量】CKD12期:0.8g/kgd CKD3期起:0.6g/kgd,并可补充
8、复方-酮酸制 剂0.12 g/kgd 2,病人对更严格的蛋白限 制能耐受,则蛋白入量可减至0.4g/kgd,并 补充复方-酮酸制剂0.20g/kgd 在低蛋白饮食中约50%应为高生物价蛋白,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,【能量摄入】实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于 3035kcal/kgd【其他营养素】各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为 500mg/d),我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,透析前CKD(DN)【蛋白入量】临床肾病期(IV期)起即应减少蛋白,推荐蛋白入 量0.8g/kgd 从GFR下降,应实施
9、低蛋白饮食,推荐蛋白入量 0.8 g/kgd,并可补充复方-酮酸制剂 0.12 g/kgd,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,【热量摄入】低蛋白饮食治疗时,热量摄入基本与NDN病人相似 肥胖的2型DN病人需适当限制热量(总热量摄入可 减少250500kcal/d),直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺热 量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰 岛素保证碳水化合物利用【其它营养素】基本与NDN病人相似,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,维持性血液透析(MHD)【蛋白质摄入】稳定的MHD病人每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd 当病
10、人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量 应超过1.2g/kgd 其中50%应为高生物价蛋白【能量摄入】每日摄入推荐为35kcal/kgd;60岁以上,活动量较 小,营养状态良好者,可较少至3035kcal/kgd【其它元素摄入】供给各种维生素,叶酸及铁,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,维持性腹膜透析(CPD)【蛋白质摄入】稳定的CPD病人每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中50%应为高生物价蛋白【能量摄入】与MHD病人相同【其它元素摄入】供给各种维生素,叶酸,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,降压治疗：良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，
11、而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分目标：尿蛋白1.0g者，血压125/75mmHg;尿蛋白1.0g者，血压130/80mmHg,慢性肾衰竭的治疗,降压药物的选择1.ACEI；ARB2.CCB3.联合药物治疗：包括、受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等,慢性肾衰竭的治疗,ACEI和ARB具有：减少血管紧张素合成或抑制其生物学效应；降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。更为重要的是ACEI和ARB具有良好的肾脏保护作用：改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；抑
12、制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；维持肾脏调节水钠平衡的功能；增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；改善脂代谢。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。,慢性肾衰竭的治疗,ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。ARB副作用与ACEI相似，但无咳嗽。,慢性肾衰竭的治疗,应用注意点:1.从小剂量开始,密切关注Scr和血钾;正确对待Scr的一过性增高,在确认安全的情况下,逐渐增量。2.Scr265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。3
13、.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。4.药物的相互作用,ACEI与CsA/FK506合用易致高钾。,如果稳定,每年复查一次如果使用NSAID类药物或低灌注状态发生，常复查,复查电解质和血清肌酐（3-4周）,排除低灌注状态（容量减少和使用NSAID类药物）,开始使用ACEI,检查电解质和 血清肌酐（1-2周）,血清肌酐升高30%电解质正常,血清肌酐无变化,继续调整药物剂量直至血压达到目标值,血压达目标值,血压未达目标值,血清肌酐增加50%,2-3周复查血清肌酐,继续用ACEI,加其他药物达到血压目标值,ACEI剂量降低50%加其他药物控制血压至目标值,四周后复查，如果稳定按方案处理,如仍3
14、0%升高,停用ACEI用其他药物控制血压,2-3周复查血清肌酐和电解质,血清肌酐升高30%,肌酐升高30%，且血压高得到控制按方案处理,3-4周复查血清肌酐,如血压得到控制，按方案处理，如血清肌酐上升30%ACEI减量50%并加用其他降压药,肌酐升高30%血压未得到控制,加用其他药达到目标值,开博通肾扫描或血管造影排除双侧肾动脉狭窄,慢性肾衰竭的治疗,CCB CCB通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：增加肾脏血流量，但不
15、明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生；调整系膜的大分子物质转运；减少自由基的产生；改善入球小动脉的血管重塑；减少组织钙化。,慢性肾衰竭的治疗,CCB主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患者出现血管神经性水肿。,慢性肾衰竭的治疗,肾性贫血治疗 有效治疗贫血具有：增强机体活动能力、改善脏器功能；改善脑代谢、提高认知能力；改善性功能；提高生活质量；减轻左心室肥厚；减少心血管事件死亡率；贫血治疗的目标值：血红蛋白110120g/L,慢性肾衰竭的治疗,肾性贫血主要治疗措施；1.重组人促红细胞生成素：初始剂量50U/Kg，每周23次，皮下注射。应在4个月达到目标值
16、。常见不良反应：头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症。2.补充铁剂、叶酸。,慢性肾衰竭的治疗,贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维 生素B12缺乏;多发性骨髓瘤或其他恶 性肿瘤；营养不良；透析不充分。,慢性肾衰竭的治疗,肾性骨病的治疗纠正水电解质和酸碱平衡紊乱防治心血管并发症控制感染,慢性肾衰竭的治疗,肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病5期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析。,慢性肾衰竭的治疗,（1）肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰竭
17、患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包括：限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；难以纠正的高钾血症；难以控制的进展性代谢性酸中毒；保守治疗难以控制的水钠潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和进展性神经病变。,慢性肾衰竭的治疗,除此之外，对保守治疗依从性差的患者应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿毒症症状的个体差异很大。因此，规定开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别是对老年慢性肾衰竭患者。,慢性肾衰
18、竭的治疗,（2）治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性肾脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替代治疗相关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗的用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还需要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协助者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需要血液透析或腹膜透析前2个月建立血管或腹膜通路。,慢性肾衰竭的治疗,（3）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的医疗条件
19、等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的1015，对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，肾脏移植应在透析一段时间之后进行，以消除肾功能恶化因素、稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或遇到抗原配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直接实施肾脏移植。,中医药的作用,慢性肾衰竭的分期治疗,中西医结合延缓肾功能不全的进程,早中期治疗,终末期治疗,透析、移植结合药物治疗与营养支持,中医药的作用,中医辨证1、GFR，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本,湿浊
20、瘀血内停为标。2、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊.,（一）中药口服 1、中药汤剂 2、固定方 3、单味药（生大黄、冬虫夏草）（二）中药保留灌肠 机理：1、肠道粘膜代偿作用,2、改变给药途径，发挥中医药特色 3、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是在肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作用。4、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠道分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。,5、通过结肠粘膜吸收药物 常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附片、肉桂、土茯
21、苓、六月雪等。方法:浓煎150ml,保留30分钟以上。注意事项：1、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用 2、药液温度宜控制在39-41,中医药的作用,肾保护性中药1 大黄 几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭 中药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮 减少；另一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物氨，合成蛋白质，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,中医药的作用,此外，大黄通过对肾髓质Na+-K+-ATP 酶活性的抑制，使Na+重吸收减少而利尿，通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生，
22、减缓残余肾组织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。,中医药的作用,2 雷公藤 对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，作用环节与环孢素A相似；它能明显 抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离 子和过氧化氢，还能清除肾小球系膜细 胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧 化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑 制作用是环孢素A的100倍，价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、IgA肾病、狼疮性肾炎的治疗。,中医药的作用,雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能力的抑制是可逆的。从1
23、9921993年单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。,中医药的作用,3 川芎 含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合征和IgA肾病。,中医药的作用,4 黄芪 可以抗自由基，对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用，明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病
24、模型的血清蛋白明显升高，血清胆固醇明显降低，并能增加肾小球 毛细血管的血运，减少IgG和C3在肾小球系膜区沉积。口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成,中医药的作用,减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。,中医药的作用,5 冬虫夏草 冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含19种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等15种微量元素，维生素B1、B12、C及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有
25、助于ATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜,中医药的作用,和提高能量代谢作用。虫草对环孢素A急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞Na+-k+-ATP酶，减轻 细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过 促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生 长因子（EGF）是由53个氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖。肾脏是体内合成EGF的重要器官之一，它通过增加损伤早期肾EGF含量，从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。,中医药的作用,肾损害性中药1
26、 马兜铃酸肾病 果实马兜铃；茎（叶）天仙藤；根青木香；异叶马兜铃的根 广防已；东北马兜铃茎关木通，绵毛马兜铃的根 寻骨风等。,中医药的作用,2 马兜铃酸肾病分型2.1 急性马兜铃酸肾病：常在短期（甚至1次）过量服用含马兜铃酸中药后发病。临床呈现 少尿或非少尿性ARF，常伴肾性糖尿，并且 常出现肾外多系统损害，如消化道症状恶心、呕吐，血液系统表现贫血、血小板减少，肝功能损害及神经系统异常等。病理表现为急性肾小管坏死。,中医药的作用,2.2 慢性马兜铃酸肾病：多在较长期持续或间 断小量服用含马兜铃酸药物后发病。临床呈现慢性肾小管-间质肾病表现，病人出现轻度蛋白尿、肾性糖尿、低比重尿，肾功能进行性坏
27、死（肾小管功能损害较肾小球功能早而重）伴双肾缩小（两肾缩小程度常不一致），最终进入尿毒症。贫血出现早。病理表现为灶性或多灶性肾间质纤维化。,中医药的作用,值得注意的是，慢性马兜铃酸肾病病人很易伴发泌尿系统肿瘤。中日友好医院近年诊断为慢性马兜铃酸肾病的104例病人中，即有4例通过外科手术及病理检查确诊泌尿系统癌症（3例膀胱移行细胞癌及1例肾盂移行细胞癌）。,中医药的作用,2.3 肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病：常在间断小量服含马兜铃酸药物数月后出现症状，主要表现为肾小管酸中毒和（或）Fanconi综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。此型马兜铃酸肾病的病理改变轻，主要为肾小管变性及萎缩。马兜铃酸肾病治疗目前尚无成熟方法。对慢性马兜铃酸肾病有人主张应用类 固醇激素，初步观察已证实其能延缓损害,中医药的作用,进展，疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化作用相关。由于急性肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病很易转成慢性，出现肾间质纤维化，故对这两型病人也主张应用类固醇激素，是否正确，尚待总结。当然，出现急、慢性肾衰竭时均应予血液净化治疗。,谢 谢！,
