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1、手术室医院感染预防与管理,新疆卫生厅医院感染质量控制中心自治区肿瘤医院张辉文2008年8月25日,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan,MD.Reprinted with permission of author.,手术人群概况,在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。,手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于
2、手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。,世界各地疾病类型发生的变化，对手术服务的需求越来越多。确保更好地获得外科治疗以及安全操作，对于手术的效果至关重要。现有证据表明，如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半以上可以避免。,手术室是开放性治疗的重要场所，手术室感染控制与管理是手术成功的关键。所以它是预防手术切口创面感染，保证切口愈合良好和手术成功的必要条件。也是医院管理水平的体现。,影响手术切口愈合的因素很多，
3、除了空气污染，更主要是接触污染，包括手术器械、布类敷料、缝线、缝针和手术医生护士与病人皮肤接触等。这些渠道污染机会多并且重，因此，严格手术室管理，进行无菌质量控制，十分重要。手术室无菌技术是由众多环节组成的，从入手术室更衣、戴帽、换鞋到术间医生护士的一举一动，从手的消毒到手术台上各个环节的操作，稍有疏忽，都能造成手术切口和体腔内的感染。我们针对该问题，做如下探讨。,第一部分医院感染与医疗质量,医院感染与医院质量,延长病人住院时间WHO，2002外科伤口感染的病人住院日延长8.2天产科手术延长3天普通外科手术延长9.9天Jarvis，2000泌尿系统感染延长1-4天外科手术感染延长7-8天医源性
4、肺炎延长7-30天中国，2005肺部感染长住院日34.29天泌尿道感染延长住院日6.92天颅内感染19.11天,医院感染与医疗质量,增加医疗费用美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。英国每年造成10亿英镑损失。墨西哥每年造成损失达15亿美元。2005年全国医院感染调查显示肺部感染增加治疗费用3.2万元泌尿道感染增加7436元颅内感染多花费1.7万元,2005年宿州10人“眼球事件”1998年广东深圳妇儿医院手术切口感染暴发,典型医院感染事件回顾,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳
5、炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,管理工作再不重视，这样的事还会出现！,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。,深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，
6、或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万,上海手术室医院感染暴发流行事例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发,15个无菌手术包10个有大肠杆菌,医院感染发病率达标了？,500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切口手术部位感染率应分别
7、低于1、0.5和0.5,医院感染“零发病”我们的理想和追求,医院感染零发病，是天方夜谭？,相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。,什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？,一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析,What Does Zero Look Like?,0 Deep Sternal CABG SSI in 24
8、months!,手术部位感染（SSI）的干预,A Major SSI is a Catastrophe!,SSI 影响因素,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率,Patient Risk Factors for SSI患者相关风险因素,Extremes of age 年龄Gender-depending upon procedure 性别COPD,smoking 慢阻肺，吸烟Diabetes 糖尿病Renal insuffi
9、ciency 肾功能不全Infection at another site at time of surgery 非手术区域感染Prolonged mechanical ventilation 3 days 机械通气延长3 天Pre-operative hospital stay 5 days 术前住院天数5天Obesity/Malnutrition 超重/营养不良Steroids 使用激素Altered immune response 免疫受损,Denise Murphy,RN,MPH,CICBarnes-Jewish Hosiptal Washington University Medic
10、al Center,St.Louis,MO,Operative SSI Risk Factors手术相关风险因素,Razor shaving for hair removal 剃刀备皮Inappropriate administration of antibiotic prophylaxis 不恰当的抗生素预防Inadequate skin preparation 不恰当的皮肤准备Operating room ventilation 手术室通风Excessive traffic in operating rooms 手术室人员流动过多Inadequate sterilization of in
11、struments 不恰当的器械灭菌Duration of surgery 手术时间Re-do surgery 再次手术Re-exploration for bleeding 出血再探查High compressive forces on tissues(retractors)组织受压过重（牵引器）,Operative SSI Risk Factors(continued)手术相关风险因素,High cautery settings 高功率烧灼Excessive cautery usage 过多使用烧灼Placement of foreign material(implantable or i
12、nstrumentation)异物放置（植入物或器械）Surgical drains 外科引流Surgical technique 外科技术Poor hemostasis 止血技术差Tissue trauma 组织外伤Failure to eliminate dead space 死腔Anatomical site with decreased blood flow 组织缺血,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound
13、infection,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,2847例选择性清洁或清洁污染切口,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！,下半年,上半年,复查（2005年9月）408例围术期预防性用药天数分布,天,例,48h2005.4:11.8%2005.9:18.1%,7d2005.4:19.9%2005.9:13.5%,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛
14、备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1
15、.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂24 h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95,术中温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为 36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%,患者保暖,围术期血糖维持正常,强制性向公众报告医院感染发病率,2006年7月起
16、，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2,外科手术医生感染专率监测,国外有成功的经验报告，降低SSI约20；国内山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等；,重点部位医院感染质量管理考核内容,手术部位感染择期手术病人，术前住院日应少于3天。如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。,2006年卫生部医院感染控制质量管理评价标准,如何改变医务人员的行为习惯？,宣传培训：认知与学识硬件建设：提供便利设施政策、法规：督查，整改，
17、处罚医院感染管理办法卫生部与厅局的感控督查条款医院内部督查要求医院评审,以往如何查医院感染的各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率如何改变策略放弃形式，依据科学，追求实效客观性，可操作性，重视过程监控能改进提高,我国医院感染管理的督查方式和内容，需要进行相应调整！,第二部分手术部的基本要求,手术室医院感染管理要求（新疆卫生厅医院感染质控中心）,1、对布局的要求：2、对医护人员的要求：3、对空气消毒要求：4、对物体表面消毒要求：5、对手卫
18、生的要求：6、对诊疗物品的消毒要求：7、对灭菌物品的要求：8、对病人的要求：9、对特殊感染病人的要求：10、对医疗废物的要求：11、对监测的要求：,对布局的要求（三区三级三通道）,手术室应严格划分无菌区（限制区）、清洁区（半限制区）、污染区（非限制区）。要设有门关、鞋关。设无菌手术间、一般手术间、和感染手术间，感染手术间设在靠入口处，洁净手术部包括百级、千级、万级、十万级等。设工作人员通道、手术患者通道、及污物通道。,对人员的要求,进手术室时必须穿戴手术室的衣、裤、帽、一次性口罩、专用鞋（拖鞋）。手术室衣物不得穿出室外。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。严格执行手术
19、参观规定限距、限地、限时、限人，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，严格执行无菌操作技术规程、消毒常规。医务人员严格遵守洗手和外科手消毒。,锐器损伤手术室人员职业安全的防范,对空气消毒的要求,层流洁净手术室的空气要达到医院洁净手术部建筑技术规范中的等级标准的要求。普通手术室空气达到类环境要求，（200cfu/m3）。,洁净度cleanliness class,100级 0.5m的尘粒数：3503500个/m；1000级 0.5m的尘粒数：350035000个/m；10000级 0.5m的尘粒数：35000350000个/m100000级 0.5m
20、的尘粒数大于3500003500000个/m300000级 0.5m的尘粒数大于350000010500000个/m,洁净手术室环境卫生学,1、级别：不同级别要求不同；2、项目：空气；地 面；墙面；物体表面；3、内容：微粒(粒/L)；沉降菌浓度(个/90皿.0.5h)；染菌密度(个/cm2)；4、检测方式：静态；动态；注：静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。,环境微生物菌落总数卫生标准,对物体表面消毒要求,一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消
21、毒一次，手术室专用鞋一用一清洁消毒。手术平车严格内外交换，接送特殊感染病人的平车用后应立即消毒。,对手卫生的要求,手卫生设施设在无菌区；水龙头的数量与手术间的数量一致，为非接触式水龙头；洗手池每日清洁消毒；肥皂保持干燥和清洁、最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用灭菌毛刷和毛巾；洗手液、手消毒剂的盛装防止二次污染；消毒液要有“三证”和卫生部批件。,对诊疗物品的消毒要求,进入手术室的物品应拆除外包装；设备应表面消毒处理。转运到消毒供应室处理的物品要防止洒漏污染。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。,对灭菌物品的要求,棉布包装材料和开启式容器：有效期
22、为七天；纸塑包装根据说明书使用（有效期可相应延长，至半年或以上。）；手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用；待用敷料包、器械包使用前应做质量检查，不使用松包、散包、湿包、超重和超体积包；无消毒标识包和过期包。,对病人的要求,手术患者穿干净病号服，戴隔离帽，步行者换鞋。感染手术应在感染手术间内进行。特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术。不得一室二台。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。,对特殊感染病人的要求,手术间门口挂隔离警示牌，特殊感染手术要在手术预约单上注明感染情况，一般在感染手术间实施手术，使用后物品采取
23、“双消毒”。患经血传播感染性疾病病人的手术，参加人员应做好相应的安全防护措施,防止职业暴露事件的发生。,对医疗废物的要求,对感染性医疗废物、病理性医疗废物 损伤性医疗废物等分类收集，严密包装后转运。严格进行医疗废物的登记和交接。,对监测的要求,每月做空气、物表、手的微生物学监测和培养。发现问题，及时调查解决，避免传染病病源体和致病性微生物的扩散。,第三部分手术部的焦点问题,外科手消毒时可以免刷手吗？,答：可以不刷手，但必须做到彻底清洗双手与指甲缝隙。外科手消毒可有两种方式：一是传统的方法，先刷手再消毒；二是按厂家说明，直接使用乙醇类揉搓剂进行外科消毒。至于外科手消毒时是否需要刷手，一直存有争议
24、。反对者认为，刷手容易损伤皮肤，从而破坏皮肤的保护性屏障作用；而支持者则担心少了一道机械除菌的工序，指甲下和皮肤皱褶处的细菌能否被清除。最新研究证实，外科手消毒时刷手与否并不影响到手术部位感染率。所以，目前上述两种外科手消毒方法都是可行的，但应特别强调，无论是否刷手，消毒前的彻底清洗双手还是十分必要的；如果使用刷子，应选用软毛刷子，以免损伤医务人员的皮肤，并定期检查，剔除不合格产品。,环氧乙烷低温灭菌器可以放在洁净区内的消毒间吗？,应该可以。只要是有卫生部批件的合格产品，是可以放在洁净手术室消毒间的。不必担心排放和泄漏的危险。具体要看其产品说明书。,连台手术时的消毒有哪些要求？,要清场与消毒。
25、房间的空气消毒要求间隔时间为消毒机8-10个循环风量。各级别洁净手术室的自净时间:100级小于等于15分钟；1000级小于等于25分钟；10000级小于等于30分钟；300000级小于等于40分钟。,HBsAg(+)的护士可以在手术室工作吗？,法规没有限定。对暴露或感染的医务人员工作限制的建议（引自美国CDC）”将乙型肝炎分为两种情况：1、急性或慢性乙型肝炎表面抗原阳性且不进行暴露性操作时，可不限制工作范围，但应注意工作中执行标准隔离。2、急性或慢性乙型肝炎e抗原阳性且进行暴露性操作时，应限制工作范围：一般不进行易于暴露的侵袭型操作，需向有关专家咨询。限制时间：直到乙型肝炎e抗原转阴。乙肝活动
26、期的医生按道理来说是不能做手术的，因为手术医生比护士更危险。,特殊感染病人的手术用品如何处置?,现在特殊感染手术病人越来越多如:气性坏疽、结核、HIV、HBV等，此类病人手术后的器械、空气、物表应及时消毒处理。尽可能使用一次性物品。手术器械，新的规范仍然要求：消洗消。机洗和手工洗有区别。,外科洗手后可以用烘干机吹干双手吗?,在手术室,工作人员术前外科洗手后,是用灭菌毛巾擦干双手。烘干机机器本身不便清洁，存在再次污染的隐患，不适合。,手术室需要定期大扫除吗？,需要。医院手术量不断增加，可说手术室在连轴转，无论是普通还是层流手术室，日常无法彻底清洁。每周一次彻底的大扫除，所有的墙面、物体表面，仪器
27、死角都要进行彻底擦拭消毒。可采样轮回方式。,国家对普通手术室有分级管理的规定吗？,没有。各级医院按核准的诊疗科目与技术水平，确定可实施的手术类别。,手术室如何核对主刀人资格？,为保障手术安全，对不具备主刀能力和时间的主刀人，手术室有权拒绝安排手术。但我国对“手术分级管理制度”和“手术资格准入制度”的落实，目前尚无指导性意见，大多医院还处于“无序”状态，今后会逐步完善。,洁净手术室分级管理规定,等级 手术室名称 手术切口类别 适用手术 特别洁净手术室 关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术 标准洁净手术室 胸外科、整形外科、泌悄外科、肝胆胰外科、骨外科和普外科中的一
28、类切口无菌手术 一般洁净手术室 普通外科(除去一类切口手术)、妇产科等手术 准洁净手术室 肛肠外科及污染类等手术,1、动物实验性手术可以在手术室进行吗？2、手术室的器械能否外借用于动物实验?,1、不行。2、要看具体情况。动物模型、特殊器械。经手术委员会评估同意。用毕能够保证清洗灭菌。,门诊手术室的管理标准与住院部的手术室要求一样吗？,两个手术室在布局、流程等方面要求是一致的，但在配置、管理等方面有所不同。配置方面：门诊手术以局麻为主，因麻醉方式的不同，住院部手术室各手术间须配备麻醉机，因此住院部手术室的配置要高于门诊手术室。管理方面：住院病人术前检查完善，手术前需经过严格的术前准备，进手术室前
29、须沐浴更衣，推车送入等。而门诊病人难以达到上述要求。卫生经济学方面：住院部手术室运营费用要远远门诊手术室，门诊手术收费较低，在住院部手术室进行门诊手术无疑是一种资源浪费。当然，如果住院部手术室利用不足，或门诊病人同住院病人一样做好完善的检查和严格的准备，进入住院部手术室手术也是可以的。,连台手术是否需要更换手术衣？,不必更换洗手衣（无污染），必须更换手术灭菌衣！,手术进行期间有没有具体的人数限制？,没有。规范规定应严格限制手术室内人员数量。进入手术间的人数应在满足手术需要时降低到最少人数，严格控制人员流动是标准。严格限制观摩手术人员。有4-6-10和6-8-12之说。,艾滋病人手术，工作人员着
30、装有什么要求？,没有什么特殊的。一次性手术衣，双层手套，护目镜，面罩。鞋要注意，一定要是包头的鞋，不得穿拖鞋，防止锐器掉落伤到脚。手术中使用无接触传递法。做好个人防护和标准预防，术后消毒与处理。,择期手术病人必须做免疫四项检查吗？,做与不做，国家没有明确规定。但为了职业防护和预防医疗纠纷。各医院均强调要做。已经成为常规。HBV,HCV,HIV,TP。,器械商暂供植入性材料如何管理？,在管理上应该有非常严格的制度。借鉴广东省的经验：1、非急诊使用的植入性医疗器械,医院均使用已经灭菌的器械,不做重复的灭菌工作;器械的条形码贴在病历上;2、不得使用台式灭菌器用于植入性医疗器械的灭菌.3、植入性医疗器
31、械在消毒灭菌的监测方面有具体要求;4、器械商提供的非无菌复用的手术器械必须由医院负责清洗灭菌.,设备商可以参与手术吗？,根据医师执业法及护士管理办法,设备商绝对不能参与医疗活动。故不得进入手术室参与手术。特殊情况需要指导仪器操作，可用镭射笔或监控系统。,卫生部文件卫医发200827 号医院管理评价指南（2008 版）的通知1、部分评价指标（一）法定传染病报告率：100（十三）清洁手术切口感染率：1.5（十六）医院感染现患率：10（十七）医院感染现患调查实查率：96（三十九）医疗器械消毒灭菌合格率：100；2、必须开展置管和手术切口的监测与管理,感染控制，你我同参与,http:/上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）新疆院感群QQ号码：49815489,谢谢,
