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1、院 感 知 识 培 训,手术室 周艳红,南岳区妇幼保健院,为进一步加强我院对重点科室感染预防和控制，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。结合我院实际情况，提高落实的效率，评估成效，将重点内容提出如下要求，我们将认真执行。,一、手术部位感染的预防和控制,1、手术前的预防（1）尽可能在门诊完成各项有关检查，以缩短住院时间，同时积极治疗各种疾病和感染，纠正各种增加切口感染的危险因素。（2）认真做好病人术前清洁和皮肤准备，术前进行淋浴洗澡，皮肤消毒前最好用消毒肥皂彻底清洗切口及周围部位，然后再涂以消毒剂。（3）如果毛发不影响手术，可不去除毛发，如果手术须去除毛发，则应在手术前2小时进行
2、，并选择剪毛法。（4）使用静脉给予抗菌药物的时间应在切开皮肤前30分钟内，使抗菌药用在切皮前，使血液和组织中的浓度达到最高。,2、手术中的预防（1）手术人员准备：进入手术室应严格按规定更换鞋、帽、衣、裤、口罩，并按规定方法洗手。（2）严格按照要求铺无菌单，无菌单要求干燥，有报道切口周围贴附聚乙烯手术薄膜可降低手术部位感染。（3）手术技艺：熟练的手术操作，缩短手术时间，正确放置引流管等是减少术后切口感染的重要环节，术中要尽量减少组织损伤，减少切口内结扎线等异物，手术结束前切口用生理盐水反复冲洗，需要冲洗时，冲洗液的温度与体温相当。（4）严格控制术中手术室的清洁，做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌
3、管理，并执行严格的监控措施。,3、手术后的预防（1）切口缝合应敷盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。（2）接触伤口前后应洗手，拆线时露在皮肤外面的缝线不应经过皮下组织而抽出，换药时严格遵守无菌操作规定，换药顺序为先拆线，再换清洁伤口，后换污染伤口，每次换药后洗手。（3）及时反馈手术切口感染监控情况，可有效降低各类切口感染率。（4）做好切口的观察和术后引流的护理，对患者及家属进行正确的伤口护理指导。,二、手术室的无菌技术操作,（1）打开无菌包前先检查无菌包的灭菌标识,有效期及包装是否完整，一次性无菌物品使用之前应检查小包装，有无破损、失效及产品有无洁净。（2）铺在台上的夹层包布向四周下垂，下垂
4、部分30cm以内视为相对无菌区。（3）手术开始后，无菌台上的一切物品不得再用另一手术或作他用，已铺好的无菌台若4小时未用，应重新做灭菌处理。（4）无菌台上摆放无菌器具、敷料等不可伸出后台缘外，湿纱布敷料应放在无菌弯盘内，不可直接放在无菌台上，当手术服或铺单的无菌环境或屏障被破损坏时，应尽快更换或覆盖。（5）手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作常规，手术人员的脐平面以下、肩部以上、背部均视为有菌区，手术器材触碰以上位置后即视为污染，必须立即更换，手术间内不得做与本次手术无关的任何活动。（6）手术人员有必要调换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行互换，并注意不得污染手臂及无菌区域。,（
5、7）凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得重新放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能再使用。（8）手术中用过的器械要及时擦净血迹，以减少细菌污染，无菌台上备用的器械覆盖无菌巾（特别是时间比较长的大手术），以减少灰尘污染。（9）手术开始后通向室外的正门不再开启，手术间的人员应避免不必要的活动，手术的参观者要与手术区保持30-40cm以上的距离，给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦。（10）手套破损时应立即重新进行外手消毒后进行更换，凡怀疑物品器材被污染时，应立即更换。（11）为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手，在仔细操作的基础上，手术完成得愈快愈好，因为手术后感
6、染的发生率与手术暴露的时间密切相关。,三、手术室感染管理,1、环境的管理（1）区域划分，符合功能流程和洁污分开的要求，分非限制区、半限制区、限制区，区域标志明确，有实际屏障，空气流向由洁到污。（2）通道、多通道具备对人和物均可分流的条件。,2、人员的管理（1）工作人员管理遵守工作流程，由工作人员通道进入，先换鞋进入清洁区更衣戴口罩、帽子进入手术区域，帽子应将头发全部盖住，口罩应戴符合国家标准的外科口罩，并覆盖整个口部，如污染、潮湿或佩戴4小时后及时更换，手术衣裤以不脱纤维、不落尘的材料为宜，外出接送病人必须更换外出衣、帽及外出鞋。）认真按外科刷手程序进行，严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程
7、。禁止患病工作人员参与手术，患有呼吸道感染、疖肿或手部有破溃的医务人员不得参与手术和进入手术室。接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂，更换无菌手术衣、手套。工作人员在手术过程中尽量减少活动，尤其避免大声说话、交谈、打喷嚏等，保持室内肃静和整洁，手术间应严格控制人流量，非手术者禁入内。每月对医务人员手进行做生物学监测，结果要符合卫生类标准。,（2）病员管理进入手术室前应脱去鞋、袜，换穿清洁衣裤。尽量减少患者在手术台上的翻动，需要翻动时应尽量轻柔，以防带菌漂浮物沉降在手术区域。手术前护士应仔细检查患者术野皮肤是否清洁，有无疖肿、红肿及皮肤损伤，一旦发现及时报告手术医师，必要时延期手术以防
8、术后感染扩散。术中做好病人体温管理，必要时采取保温措施，使患者体温维持在正常范围。维持充足的血容量，保持血压稳定。,3、物品管理无菌物品与非无菌物品严格分开放置，并注有醒目标志以免混淆。无菌物品必须存放无菌敷料间，按消毒日期先后顺序排列在密闭柜内，按先后日期取用，专人负责，储存的有效期，压力蒸气灭菌棉布类包装的物品在温度25以下10-14d，炎热潮湿季节应缩短天数，其它包装材料和灭菌方式的物品应根据使用说明，超过灭菌有效期的物品必须重新灭菌后方可使用。洗手刷一用一灭菌。一次性无菌物品存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面200cm以上，距墙壁5cm以上，外包装不应进入无菌间。无菌持物钳（罐）
9、采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及罐，如手术时间超过4小时，应重新更换。新的手术器械首次灭菌前应先进行清洗，外来手术器械及物品应重新清洗和常规灭菌，并进行登记备案。每月对灭菌器材、灭菌物品及使用中的消毒剂进行微生物学监测，并符合卫生学标准。,4、空气净化与消毒静电吸附式空气消毒器循环风紫外线消毒紫外线照射药物熏蒸或喷雾消毒,5、物品和环境表面消毒地面。当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，清除地面的污秽和部分病原微生物；当地面受到病原微生物污染时，通常采用二溴海因消毒剂200500mg/L消毒，作用30min，或用有效氯500mg/L的消毒液拖地，对烈性传染病病原体污染的
10、表面，可用有效溴或有效氯10002000mg/L，作用30min消毒。墙面。手术室墙面一般情况下，污染情况轻于地面，不需要进行常规消毒，当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，对细菌繁殖体、肝炎病毒和芽胞污染者，分别用含有效氯或有效溴250500 mg/L、2000mg/L与20003000mg/L的消毒液喷雾和擦洗处理。各类物品表面。一般情况下，室内用品表面只进行日常的清洁卫生工作，当室内用品表面受到污染时，必须采取严格的消毒处理，可用有效氯200500mg/L的消毒液擦拭物品表面，亦可行紫外线灯照射，照射时，离污染的表面不宜超过1m，消毒有效区为灯亮周围1.52m，照射时间根据灯管
11、强度及所要杀灭病原微生物而定，一般不得少于30min。,6、手术部位皮肤和医护人员的手消毒手术部位皮肤的消毒：A、碘伏消毒法：用含有效碘5000mg/L的碘伏溶液无菌纱球，由内向外均匀擦拭2或3遍，每次更换纱球。洗必泰碘消毒法：用医用洗必泰碘棉签消毒，按说明书操作。外科手消毒：按卫生部2010年颁布的医务人员卫生规范执行。,7、物品的消毒灭菌及管理术后物品的处理A、器械：使用后的器械由手术室护士将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置，重复使用的器具和物品经污染通道封闭式送至消毒供应中心，集体回收处理，应符合消毒供应中心的审核验收标准。B、敷料：可回收敷料送洗衣房处理，不可回收
12、敷料按医疗废物处理。物品的灭菌：金属器械、手术敷料（除不宜用于湿热灭菌的敷料外）首选压力蒸气灭菌。,非结核分枝杆菌诊治及预防,非结核分枝杆菌（Nontuberculosis mycobacteria,NTM）,除人型结核分枝杆菌、牛型结构分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌菌群。以往被称为非典型分枝杆菌。多存在于自然界、水及土壤等环境中，也称为环境分枝杆菌。,生物学性状,形态染色特性酷似结核分枝杆菌，但其毒力较弱，是机会致病菌。（一）形态与染色A、细长略弯曲B、抗酸染色（与细胞壁所含结核菌酸残基和细胞壁固有层的完整性有关）一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱
13、色，故又称抗酸杆菌（acid-fast bacilli)（二）培养特性专性需氧菌，营养要求高非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。,流行病学,1、传染源：NTM广泛存在于自然环境中，如土壤、水、尘埃、饮料、家畜及野生动物等体内，一般认为人是从环境中感染NTM而患病。动物也可能是传染源之一。在家禽饲养者中MAC感染发病较多；在捕鱼及养鱼人中以海分枝杆菌感染发病较多。,2、传播途径主要从环境中获得NTM而感染，人与人之间传播较少见。（1）经空气传播：尘土中可分离出鸟胞内分枝杆菌复合群，人吸入带有这些细
14、菌的气溶胶而致病，这是人类感染NTM的主要传播途径。在沿海地区胞内分枝杆菌感染率高，可能由于风浪大，悬浮于尘土上的NTM被吸入有关健康人呼吸道内可有NTM寄生。当全身防御免疫机制遭到破坏时也可发病。（2）经水体传播：据调查自来水、自来水制成的冰块、透析用水、制作溶剂用的蒸馏水中是NTM医院内感染的病原菌来源。多种NTM如MAC、偶发分枝杆菌等可生存于饮水中，一些NTM对锌有代谢需要，可生存于自来水镀锌管道中。蟾蜍分枝杆菌是一种嗜热菌，生存于供热水的管道中。人可因吸入或饮水这些带菌的水体而受感染。（3）经皮肤感染：寄生在游泳池、鱼塘等处的NTM可通过皮肤创伤感染人体，引起皮肤及软组织感染在被鱼或
15、甲壳类水生动物刺伤或钳夹也可引起皮肤NTM感染。曾报道海水分枝杆菌可引起游泳者的皮肤肉芽肿，溃疡分枝杆菌可引起手术后伤口感染等。,3、易感人群不同人群对NTM的易感性有差异。堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV感染、肿瘤患者长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性NTM感染。慢性感染道疾病患者易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。,临床表现症状,NTM可侵犯全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见。肺外病变包括淋巴结、皮肤、软组织、骨骼等。,非结核分枝杆菌病,医院感染：近年来已对NTM引起医院内感染的重视。常见致病菌为快速生长的龟分枝
16、杆菌、脓肿分枝杆菌所引起主要发生于手术污染、介入治疗污染、插管污染、人工透析污染及心脏体外循环污染等情况下引起感染。,诊 断,非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要依据。1、细菌学检查：抗酸染色、标本培养。2、病理学检查：对皮肤组织NTM感染、NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。3、分子生物学检查：限制性片段长度多态性（PCR-PFLP）分析。4、Mantoux皮肤试验：取结核分枝杆菌的PPD-F与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NT
17、M患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM皮试硬结直径比PPD-T皮试大5mm或25%以上即可认为是NTM感染。,治 疗,（1）海分枝杆菌感染：皮肤软组织感染可选用多西环素+磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）治疗；或利福平（RFP）+乙胺丁醉（EMB）治疗总疗程至少3个月。同时结合外科清创治疗（2）溃疡分枝杆菌感染：该菌体外试验对利福平（RFP）、链霉素（SM）、氯法齐明敏感。引起皮肤软组织感染可选用利福平（RFP）+AMK或乙胺丁醇（EMB）+磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）治疗，疗程4-6周。结合手术清除。（3）龟分枝杆菌感染：该菌对阿米卡星、克拉霉素、阿奇霉
18、素敏感，但对头孢西丁、氟喹诺酮类耐药。在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星（或妥布霉素）+阿奇霉素（或克拉霉素）治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。,我国非结核分枝杆菌医院感染事件,我国首次报道的NTM医院感染爆发流行事件。1996年湖南省常德市某医院发生一起NTM医院感染爆发流行事件，共有46人发病，原因是不规范肌肉注射消毒所致。导致注射部位疼痛、硬结、脓肿、破溃，并从脓液中分离培养出偶然分支杆菌。,第二起也是最严重的一起 成批妇产科切口非结核分枝杆菌感染 1998年4至5月间，我院出现腹部切口非结核分枝杆菌感染，其中妇产科手术208例，感染139例，感染率66.19%；儿外科手术84
19、例，感染29例，感染率34.52%。由于手术器械浸泡液稀释方法错误，浓度过低，不能有效杀灭细菌，导致术后腹部伤口感染。经检测感染细菌为非结核分枝杆菌龟型中的脓肿亚型。,表现：1998年4月-5月31日共手术292例，4月22日-7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20-30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分枝杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致
20、手术器械分枝杆菌污染，从而引起切口感染。,妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发,（广东深圳，1998）,第三起福建省南平市1998年7月-10月发生一起NTM院内感染爆发流行事件，共有59人发病。原因是因玻璃注射器消毒不规范导致肌肉注射部位偶发分枝杆菌感染。原因：调查发现该诊所由一位乡村医务人员负责消毒、注射工作。诊所仅在厕所内装一个水龙头，因当地自来水供应不正常，用水缸蓄水。并用蓄水清洗玻璃注射器，也未经消毒液浸泡和流水冲洗，然后将注射器放铝锅内置电炉上煮沸消毒，但不计算煮沸时间。病原学检查结果表明，从病人感染部位抽取的脓汁标本均培养出偶发分枝杆菌，并与水缸蓄水中培养出的偶发分枝杆菌完全相同。本
21、次爆发流行事件系消毒注射器用水污染所致。,NTM医院感染的预防和控制,NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染，源于医用物品和器械污染，而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以在这些条件性致病微生物的存在。,1、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品
22、应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。,2、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂
23、的浓度监测。,3、加强医院感染监测工作发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。发生非结核分枝杆菌感染的爆发时，应当按照医院感染管理办法、医院感染爆发报告及处置管理规范等有关规定进行报告。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术及实施要求,导尿管相关尿路感染（CAUTI）是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。,CAUTI定义,尿路感染占医院内感染的35%-50%，而在尿路感染的病例中，70%-80%是与导尿相关，15%-25%住院
24、患者需留置导尿，在导尿或留置尿管的病人中，20%-60%的病人有尿路感染。,流 行 病 学,1、置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、包外装破损、潮湿、不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,导尿管相关尿路感染预防要点,（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出
25、时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,手术部位感染预防方法,根据指南预防性使用抗菌药物*术前0.5-1小时使用抗生素*24小时内停用抗生素*正确选择抗生素品种,方法：在手术前30-60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过4小时，或手术中失血多于1500ml，可以根据所使用药物的半
26、减期，及手术时间的长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。目的：预防手术过程中切口感染。,手术前预防性使用抗菌药物,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时。,2847例选择性清洁或清洁污染切口,给药时间 定义与描述 SSI发生率早期 手术前2-24小时 3.8%术前 手术前2小时内 0.6%术中 手术开始后0-3小时内 1.4%术后 手术开始3小时后到24小时 3.3%,手术区域备皮问题,备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%,关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,1、加强对手术相关人员的宣传教育与培训。2、缩短住院后手术前住院时间。3、控制围手术期血糖。4、正确的手术前手术部位皮肤清洁与备皮。5、合理围术期使用抗菌药物。6、正确消毒皮肤，应使用有卫生部批件的皮肤消毒剂，可能的情况下宜用洗必泰醇皮肤消毒剂。7、严格执行手卫生规范。8、使用合格的手术器械。9、维持患者手术中正常体温。10、正确换药。11、按照湖南省手术部位目标性监测方案监测并上报监测数据。,湖南省的实施要求,谢 谢！,
