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1、第二章 观察,学习目标,1能复述出入液量包括的内容。2能按照正确方法记录出入液量。3能说出对排泄观察的主要内容。,第一节 观察专业知识,一、出入液量,1出入液量主要内容,(1)每日(24 h)液体入量,正常应为15002500mL。1)由口进入的水量 饮水、进食、鼻饲液等。2)静脉输液时输进体内的量输液量、输血量。3)固体入量 主要指食入固体食物(米饭、面条、馒头等)的数量。,(2)每日(24 h)排出量 主要包括：尿量、粪便量、引流量、呕吐量等。,2观察出入液量的临床意义,为了解老人病情、协助诊断、确定治疗方案提供重要的依据。,3出入液量记录的基本要求,(1)及时、准确，老人饮水容器应固定，
2、并准确测定容量。(2)凡是固体食物应记录其单位数目，必要时记录固体食物含水量。(3)特殊老人(有尿失禁或有其他排出量时)采取接尿、留尿管或定时测量等方法。,二、排泄的观察,1排便的观察,(1)量与次数 正常人每日排便12次，平均量为150-200g。(2)性状 正常人大便为成形软便。当老人消化不良或患急性肠炎时，表现为大便不成形；当老人便秘时大便干结有时呈栗子样；当老人直肠、肛门狭窄或有部分肠梗阻时，大便可呈扁条形或带状。,(3)颜色 正常人大便呈黄褐色，由于摄入的食物和药物种类不同，大便颜色可发生不同的变化。(4)气味 大便气味与食物种类、肠道疾病有关。(5)黏液和脓 正常粪便含有极少量混匀
3、的黏液。,2排尿的观察,(1)尿量变化,1)正常老人 24h排出尿量约10002000mL。尿量的多少与饮水、饮食、气温、运动、精神因素有关。老人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量大约200400mL。,2)异常尿量,24h尿量超过2500mL叫多尿，24h尿量少于400mL叫少尿，24h尿量少于50100mL或12h内完全无尿者叫无尿(尿闭)。膀胱刺激征表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状，常见于膀胱炎的老人。,(2)尿液颜色,1)正常 尿颜色呈淡黄色，澄清、透明。尿色与饮水量和出汗多少有关。2)异常 红色或棕色尿液中混有血液，白色混浊状尿液中有脓细胞。,(3)尿液气味,1)正
4、常 新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段时间后，尿分解放出氨。有氨臭味。2)异常 新鲜尿液有氨臭味，多见膀胱发炎的老人；烂苹果味糖尿病老人伴酸中毒时。,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1皮肤观察的主要内容,(1)颜色 主要观察皮肤是否红润、表面有无斑点、丘疹和硬结等现象。(2)温度 主要观察皮肤是否温暖、湿冷等。(3)弹性 主要观察皮肤是否松弛、干燥、粗糙或出现皱纹等。(4)感觉 主要观察老人的皮肤对冷热、压力、触摸等的感觉。(5)水肿 养老护理员用拇指按压身体松弛部位，是否有压痕，拇指离开后是否能很快复原。(6)出血 皮肤黏膜出血常见于造血系统的疾病、重症感染、某些毒物或药物中毒。,2头发观察
5、的主要内容和一般养护常识,(1)观察内容,1)光泽与发质正常人头发富有光泽，分布均匀。当机体营养不良、精神状态不佳或患脂溢性皮炎时。头发就会失去光泽，容易脱落。2)大多数老年人头发颜色呈花白色或白色。,(2)养护常识,1)梳头 头发应常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。应尽量选用动物骨制成的梳子，可以避免和减少梳头时静电的产生。梳头要由发根梳到发梢，长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上慢慢梳，以免拉得过紧，引起老人的疼痛。2)洗发 每周洗头以23次为宜。应选用含橄榄、蛋白质和维生素B的洗发水，能够起到养护、滋养头发的作用。,3指(趾)甲观察的主要内容和一般养护常识,(1)观察内容,1)颜
6、色 指(趾)下面的组织称为甲床，正常的甲床色泽红润，富有光泽，凸圆形。缺氧时，甲床呈暗红色或紫色。2)脆性 老人指(趾)甲因毛细血管硬化、供血不足而使甲床变薄变脆，失去光泽呈混浊状，并易息灰指(趾)甲，又称甲癣(真菌性疾病)。,(2)养护常识,1)选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。2)保持清洁，常洗手、常更换和清洗袜子。3)每晚最好用热水泡脚1015 min，并用肥皂清洗。4)经常修剪指(趾)甲，手指甲可用圆剪。脚趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨，使之光滑。5)使用护肤霜，保持滋润。,四、不舒适症状的观察,1舒适概念 舒适是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有疼痛的轻松自在感觉。
7、,2影响舒适的原因,(1)身体方面,1)个人卫生 因疾病而不能保持个人清洁卫生，从而导致身体不舒适。2)姿势和体位不正确 因姿势和体位不正确致使关节和肌肉疲劳、疼痛。3)压力和摩擦因疾病限制不能随意翻身或使用过紧的绷带、石膏，使局部皮肤和肌肉受压。引起疼痛。4)机体内部如恶心、咳嗽、疼痛、饥饿、腹胀、发热、口渴等。,(2)环境方面,通风不良,如室内空气不洁，或有不熟悉的气味刺激；噪声及干扰，如周围环境的不整洁、不安静、病友的呻吟和痛苦表情等；生活环境改变，如入住陌生的环境等。,(3)心理精神方面,对疾病的恐惧，担心疾病造成伤害。对别人的照顾感到焦虑；担心不受关心与尊重，害怕被别人冷落。担心得不
8、到精心地照顾等。,3老年人不舒适的常见表现,(1)发热,1)概念 在致热原作用下，导致体温超出正常范围，称为发热。正常腋下温度36366。,2)类型,低热 腋下温度不超过378。如结核病、风湿热。中度热 腋下温度37885，如一般感染性疾病。高热 腋下温度388396，如急性感染。过高热腋下温度396398，如中暑。,3)主要表现,体温上升期 皮肤干燥、怕冷、寒战。高热持续期 皮肤潮红、口唇干燥。呼吸深而快，头痛、食欲不振，软弱无力。退热期 皮肤潮湿，大量出汗。,(2)疼痛,老年人常见的疼痛有以下几种：关节痛，头痛，胸痛，腹痛，牙痛，腰痛，腿痛等。,关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走
9、性、对称性。头痛 头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。胸痛 心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛。,腹痛 胃痛多在中上腹疼痛；胆囊炎、胆石症多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹；消化道溃疡穿孔表现为突发剧烈、烧灼刀割样痛；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史。,(3)咳喘,老年人因咳喘导致不舒适是很常见的，应注意观察。,(4)睡眠障碍,睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多种因素引起。,(5)疲劳,老人的生理、心理、病理以及过度劳累等因素，均可导致老人产生疲劳的不适感觉。,第二节 观察操作技能,一、出入液
10、量记录方法,1准备工作,洗手、固定量杯(标有刻度)、记录本、笔。,2操作程序,(1)入量,向老人解释老人每次经口进食后养老护理员记录其喝水量(以水杯毫升计)固体食物的单位和数量固体食物的含水量输液量(mL)输血量(mL)记录。,(2)出量,1)当老人每次排尿后尿液集中在量杯内测量记录尿量(以量杯毫升计)。2)尿失禁者称尿布记录尿布重量。3)有尿管者将尿液放入量杯内一记录尿量。4)呕吐者将呕吐物集中在量杯内记录呕吐量。5)有胃肠减压(或各种引流)者将引流液倒入量杯内记录(每次大便后同样记录)。,(3)记录,记录每次入量和每次出量后12h分别将其进行一次汇总24h后再次进行汇总将24h总入量和总出
11、量记录在相应表格内。,3注意事项,(1)记录要及时、准确，不得涂改，不可将唾液、鼻涕等物混入记录。(2)鼻饲者要记录每次鼻饲量；伤口有渗出者记录渗出液量。(3)记录的内容须详细，如时间、名称、数量等。(4)白天用蓝笔，夜间用红笔。,二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1准备工作,(1)物品 手电筒(根据病情)，记录本、笔。(2)环境 光线充足或自然光线，床铺清洁整齐，室内安静、温度适宜。(3)养老护理员 洗净、擦干并温暖双手。,2操作程序,(1)问 皮肤、头发是否瘙痒是否有疼痛或麻木的感觉。,(2)看 头发有无脱落、皮肤颜色是否红润有无水泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等(机体营养不良时
12、，皮肤呈苍白色；发热时皮肤呈潮红色；缺氧时发绀；冻疮时身体暴露部位有大小不等的紫红色或青紫色肿胀块)查看指甲薄厚度、光泽、长短和形状(是否嵌甲)。,(3)摸 触摸老人皮肤及双手的温度和湿度是否适中捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低是否松弛、发硬按压下肢足背或踝部查看是否水肿发现异常情况及时报告医护人员。,3注意事项,(1)态度认真、和蔼，光线充足，室内温度适宜。(2)查看的顺序是：先查身体上部，后查下部，并及时准确地将观察结果进行记录。(3)发现异常及时带老人就诊，遵医嘱用药。,三、咳喘的观察,1准备工作,记录本、笔，光线充足，室内温度和湿度适宜，养老护理员洗净并温暖双手。,2操作程序,(1)问 咳喘出现的时间性质(干咳或湿咳)发作的节律是否伴血痰痰液量黏稠度是否发热疼痛(头痛、胸痛等)胸闷憋气气短心慌。,(2)看 面色是否呼吸急促、费力鼻翼有无翕动有无痰液痰液颜色黏稠度是否容易咳出痰液气味神志状态。,(3)摸 一手掌尺侧放在老人额头部触摸是否发热食指、中指和无名指放在前臂桡动脉搏动处脉搏是否加快。,(4)听 呼吸是否急促或减慢是否费力呼吸音有无加粗有无憋喘现象。,3注意事项,(1)态度认真、和蔼。(2)及时准确地将观察结果进行记录。(3)发现异常及时就诊，遵医嘱用药。(4)有缺氧现象时，及时给予吸氧。,
