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1、一例*护理教学查房,*病区-情景模拟*,请重视:绿色字体部分,护理教学查房的目的：,1.*;2.*；3.*;4.*。,责任护士(跟班实习生)汇报病史,【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】,病史摘要,姓名，性别，年龄，职业。主诉:*于(入院时间)日19时20分，(入院方式)由120救护车接诊后，平车推送*病区*床,现病史：,既往史、过敏史、家族史：,既往有.史，留有.等后遗症，患者长期卧床，生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。,生活习惯与自理程度：,本地常住，无烟酒不良嗜好。患者饮食.，营
2、养状况，睡眠.。大便、小便.。自理能力.完全辅助。,心理社会评估：,农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家属能积极配合治疗。,*月*日体查情况：,T：36.8,P：90 次分，R：18次分，BP：12080mmHg，spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧
3、张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。,辅助检查阳性指标：,10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64，血糖10.79mmol/L10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,入院临床诊断：,1.2.3.,主要治疗：,(患者近期照片),目前该病人存在的护理问题,一、现存的护理问题：,危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染
4、、分泌物过多、咳嗽无力有关。诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。,非危急的问题：1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失，与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。,二、潜在的护理问题：,1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关 诊断依据：,1：心律失常 诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律
5、）2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染 诊断依据:10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,三、合作性问题：,护理目标与措施,一、清理呼吸道无效，有窒息的危险,护理目标：患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。
6、2、翻身拍背，促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。,【、】,带教老师(主管护师/高年资护师)护理查体,【要求：按护理程序（体格检查）流程进行】,突出操作方法演示：生命体征测量法、阳性体征获取方法、专科护理技术及管路护理技术、基础护理“三短六洁”评价方法、,护理查体汇总（*月*日*时）,T：36.8,P：90 次分，R：18次分，BP：12080mmHg spo2 92%,皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢
7、体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，,护理查体汇总：,患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。吸氧管、浅静
8、脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。,【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】,带教老师指导及理论提问1：,该患者目前：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。请问肢体肌力如何判断？,护士1回答：,肢体肌力如何判断：0级级级级级级,【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】,带教老师指导及理论提问2：,该患者目前：有胃造瘘管，胃造瘘管外露15cm，在位通畅；请问胃造瘘管护理注意点有那些？,护士2回答：,胃造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、,【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】,带教老师指导及理论提问3：,该患者目前：膀胱造瘘管在位通畅，外接尿袋引流；
9、请问膀胱造瘘管护理注意点有那些？,护士3回答：,膀胱造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、,【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】,带教老师指导及理论提问4：,该患者目前：左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。请问压疮分几期？各期的临床表现是怎样？如何护理？,护士4回答：,压疮分4期，各期的临床表现是：1、2、3、4、护理措施：1、2、3、4、,【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】,带教老师指导及理论提问5：,该患者目前：10.28：痰培养示：大
10、肠埃希氏菌（耐药）按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有那些？标准的七步洗手方法？,护士5回答：,按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有：1、2、3、4、标准七步洗手法操作演示：,【围绕该患者现有的护理需要，介绍相应的前沿知识点】,带教老师指导、介绍前沿信息6：,带教老师总结（点评）,总结,今天的教学查房活动开展得很好，责任护士（跟班实习生）能运用护理程序：提出了该病人现存的与潜在的护理问题、制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果；通过今天的教学查房使年轻护士、实习生对肢体肌力判断、胃造瘘管护理、膀胱造瘘管护理、压疮护理、预防耐药菌感染的措施加深理解与记忆；另外，各位年轻护士、实习生多事先做了充分的理论准备，每位年轻护士、实习生都能积极踊跃发言，活跃了我们的教学查房活动氛围，达到了我们预期目标。,
