排泄物、体液-尿液检查.ppt

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1、第四章 排泄物及体液检测,第一节 尿液检查,目的和要求一般了解尿液标本的收集和保存掌握尿液检测的内容和临床意义,尿液的产生血液 肾小球滤过 肾小管、集合管 重吸收 排泌 浓缩 尿液,尿液检测的意义,泌尿系统疾病的诊断与疗效观察：如肾脏炎症、结核等其它系统性疾病诊断：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别用药的监护：氨基甙类抗生素使用,标本收集与保存,首次尿/晨尿：清洁容器收集，新鲜，避开月经期随机尿清洁中段尿：细菌培养时，会阴部清洁、消毒，无菌管留取24小时尿：必需全量混均匀后取10毫升防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等随机尿：餐后尿：午餐后2小时 标本量：脱落细胞检查50毫升，一般检查20毫升 及时送检：小时

2、内完成检测,尿液检测内容,尿液一般检测尿液的一般性状检测化学检测尿沉渣镜检尿液的其它检测,尿液一般检测,一、尿液一般性状检测尿量外观气味比重酸碱度,(一)尿量(Urinary volume),原理：球-管平衡正常参考值：成人尿量1000-2000毫升/24h平均1500ml/24h,多尿(polyuria),定义：2500毫升/24h暂时性：水摄入过多、利尿药或其他药物溶质性利尿：糖尿病内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、尿崩症 肾性疾病：慢性肾盂肾炎、肾间质肾炎、肾衰早期和急性肾衰多尿期等,尿量减少,少尿(oliguria)：400毫升/24h或17 ml/h无尿(anuria)：低于100ml

3、/24h肾前性少尿：脱水、心衰、休克等肾性少尿：各种肾脏实质性病变肾后性：尿路梗阻、排尿困难,（二）尿液外观,正常新鲜尿液：清澈透明，一般呈淡黄色至深黄色受食物、药物及尿量的影响可有较大变化病理性：1.血尿 2.血红蛋白尿及肌红蛋白尿 3.胆红素尿 4.脓尿和菌尿 5.乳糜尿,血尿（hematuria）,镜下血尿：外观清亮离心尿液,用显微镜观察10个高倍视野,RBC3个/HP肉眼血尿：超过1ml血液/1000毫升尿液 淡红色、洗肉水样、血凝块【临床意义】泌尿系统疾病：如肾小球肾炎，尿路感染、结石、肿瘤、外伤、结核等血液系统疾病：如血友病、血小板减少、过敏性紫癜等全身性疾病：DIC,血红蛋白尿和

4、肌红蛋白尿（Hemoglobinuria and Myoglobinuria),正常：尿潜血试验阴性肌红蛋白定性实验()病理性：当血红蛋白和肌红蛋白出现在尿中，尿 液可呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色 尿潜血试验阳性,【临床意义】,血红蛋白尿：常见于血管内溶血溶血性贫血（如蚕豆病、PNH等），血型不合的输血，严重烧伤等肌红蛋白尿：肌细胞因各种原因发生坏死、破裂，从尿中排出肌红蛋白常见于挤压综合征、栓塞性肢体坏死等偶见于正常人剧烈运动后,胆红素尿(bilirubinuria),参考值:正常人尿胆红素阴性()尿内含有大量结合胆红素尿液呈豆油样改变黄色泡沫，不易消失【临床意义】阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸在

5、黄疸鉴别诊断中有较大价值,尿胆原尿（urobilinogenuria）,参考值:正常人尿胆原为阴性弱阳性（+）临床意义:完全梗阻性黄疸尿胆原呈阴性 溶血性黄疸尿胆原强阳性 肝细胞性黄疸尿胆原可轻度升高,脓尿和菌尿（pyuria and bacteriuria）,尿中含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌新鲜尿液呈白色混浊或云雾状【临床意义】见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,乳糜尿和脂肪尿（chyluria and lipiduria）,参考值:正常尿清亮乳糜尿：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状 乳糜血尿：同时混有血液脂肪尿：尿中出现大量脂肪滴 特点：混浊均匀，加酸碱不改变，加乙醚可变清亮,【

6、临床意义】,乳糜尿：丝虫病、腹内结核、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形、肿瘤压迫胸导管和腹腔淋巴管等导致泌尿系统淋巴管破裂,淋巴液溢入尿中脂肪尿：多见于骨折、肾病综合症和脂肪挤压损伤,(三)尿液气味,正常尿液的气味尿中挥发性酸性物质若新鲜尿即具氨臭味多见于膀胱炎或尿潴留使尿素在膀胱内分解之故有机磷酸酯类中毒者蒜臭味糖尿病酮症酸中毒时烂苹果味酮尿苯丙酮酸尿鼠臭味,(四)尿液酸碱反应,【正常参考值】新鲜尿pH多间，约【临床意义】酸性尿：酸中毒，痛风，白血病及服用酸性药物等低钾性代谢性碱中毒时，排酸性尿为其特征之一 碱性尿：膀胱炎，代谢性碱中毒，噻嗪类或潴钾利尿剂及碳酸氢钠等碱性药物者肾小管酸中毒

7、可持续排出碱性尿注意：放置过久的尿,因尿素分解释放出氨可使尿变碱,尿液酸碱反应,药物干预：用氯化铵酸化尿液,可促进碱性药物中毒时从尿中排泄,有利于使用四环素类、异噁唑类半合成青霉素和呋喃妥因治疗泌尿系统感染 而用碳酸氢钠碱化尿液,可促进酸性药物中毒时从尿排泄,有利于氨基甙类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等抗生素治疗泌尿系统感染,(五)尿比密(Specific gravity),【定义】指4时尿液与同体积纯水的重量之比常用来衡量肾脏浓缩稀释功能【正常参考值】，晨尿一般大于1.020婴幼儿偏低,【临床意义】,比密高：1.030 见于血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病及急性肾小球肾炎、肾病综合征比

8、密低：1.010 见于大量饮水、尿崩症、肾浓缩功能受损（慢性肾小球肾炎、急性肾炎多尿期、尿毒症多尿期等）尿比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高；后者尿量多，比重低等张尿：尿比重持续固定在1.010左右提示肾实质严重损害，见于慢性肾功能不全,二、尿液生化检测,尿蛋白尿糖酮体尿胆红素与尿胆原,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成,【正常参考值】定性：阴性 定量：含量150mg/24h尿,1.尿蛋白,尿蛋白定性/定量测定相关性-供参考,定性定量 总量+30mg/dl0.2-1克/24h+100mg/dl3.5克/24h,尿蛋白产生的机

9、制,肾小球性：肾小球毛细血管壁受损 或电荷屏障破坏 选择性/非选择性蛋白尿肾小管性：肾近曲小管重吸收障碍溢出性：肾小球、肾小管功能均正常，体内某种蛋白成分异常增多而出现蛋白尿分泌性：肾髓袢升支及远曲小管分泌T-H糖蛋白增加,【临床意义】,生理性蛋白尿:发热、运动、寒冷、精神紧张等 无器质性病变,一过性蛋白尿 500mg/24h尿 假性蛋白尿：尿内混有大量血、脓、粘液等成份，导致蛋白定性阳性 见于：膀胱炎、尿道炎、出血、阴道分泌物,病理性蛋白尿pathological proteinuria,肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria):-最常见-肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受

10、损-血浆蛋白大量滤入原尿超过肾小管重吸收能力 原发性肾损害：肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎等 继发性肾损害：糖尿病、高血压、SLE等-重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一,病理性蛋白尿pathological proteinuria,肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)：-近端肾小管病变 肾小管重吸收功能障碍 尿蛋白定性+定量少于肾小球性蛋白尿，1.5克/24h 以小分子量蛋白为主见于：肾盂肾炎（多伴脓尿）、间质性肾炎 氨基糖甙类抗生素、解热阵痛药、重金属盐和木通等中毒 肾移植后排斥反应,病理性蛋白尿pathological proteinuria,混合性蛋白尿(mix

11、ed proteinuria)：-肾小球、肾小管同时受累，尿中大、中、小分子蛋白质同时出现-蛋白量与肾脏损害程度明显相关 多见于:产生肾小球性或肾小管性蛋白尿的疾病进一步发展-慢性肾病，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征等可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病-如糖尿病、系统性红斑狼疮等,病理性蛋白尿pathological proteinuria,溢出性蛋白尿(overflow proteinuria):-血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值 本周氏蛋白尿-多发性骨髓瘤 血红蛋白尿-急性血管内溶血组织性蛋白尿(histic proteinuria):-肾组织破坏或肾小管分泌

12、蛋白增多所致的蛋白尿,多为低分子量蛋白,以T-H糖蛋白为主要成分 常见于：肾脏炎症、中毒,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,组织性蛋白尿,假性蛋白尿,混合性蛋白尿,2.尿糖(glycosuria),【原理】正常人尿内有微量糖。当血中葡萄糖量超过肾糖阈值（160 mg/L或8.88mmo1/L）或肾糖阈降低时，尿中出现大量的葡萄糖。【正常参考值】尿糖定性试验阴性 定量为0.565.0mmo124h尿 糖尿:尿糖定性试验阳性。,【临床意义】,（1）血糖升高性糖尿：血糖、尿糖同时升高 最常见于糖尿病疗效监测指标 可见于甲亢、库欣综合征、肝硬化、胰腺炎等（2）血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，

13、肾小管病变使葡萄糖的重吸收减低常见于遗传性家族性糖尿，妊娠期糖尿、新生儿糖尿、慢性小管间质损伤（慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎）,【临床意义】,（3）暂时性糖尿：非病理因素所致的一过性糖尿生理性糖尿：短时间内摄入大量糖,或静注大量葡萄糖发生的一过性糖尿应激性糖尿：强烈精神刺激、颅脑损伤、急性脑血管病、全身麻醉、心肌梗塞等,（4）假性糖尿：尿中还原物质Vit-C，异烟肼、链霉素，阿斯匹林等，可使班氏定性试验假阳性（）非葡萄糖性糖尿：非葡萄糖摄入过多或代谢紊乱时 可见于：晡乳期妇女发生的乳糖尿，肝功不全者可发生果糖尿（或）半乳糖尿；大量进食水果偶可致果糖尿、戊糖尿：先天性半乳糖尿、戊糖尿,

14、【临床意义】,3.酮体(ketones),【原理】酮体：-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，为脂肪代谢的中间产物，当体内糖分解代谢不足,脂肪代谢加速，肝对脂肪酸氧化不全，酮体产生增加，引起血酮过多而出现酮血症；并从尿中排出，称为酮尿【正常参考值】阴性【临床意义】1.糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒呈强阳性 2.非糖尿病性酮尿：妊娠剧吐、重症不能进食、子痫、全身麻醉、严重呕吐、腹泻等,4.尿胆红素与尿胆原（Bilirubinuria and urobilinogen）,【原理】血中结合胆红素增加，结合胆红素可溶于水，从尿中排出，称为尿胆红素；在肠道转化为尿胆原，小部分从尿排出，即为尿中尿胆原。尿胆原与空气接

15、触便为尿胆素“尿三胆”【正常参考值】尿胆红素定性试验阴性，定量2mg/L 尿胆原定性试验阴性或弱阳性，定量 10 mg/L,【临床意义】,尿胆红素增高：肝炎、梗阻性黄疸、胆汁淤积、某些先天性高胆红素血症尿胆原增高：肝细胞性黄疸、溶血性黄疸 减少：梗阻性黄疸,三种黄疸的鉴别诊断,三、显微镜检测,方法:尿沉渣检查内容计数和分析细胞管型结晶体,细胞,1.红细胞【原理】不染色浅黄色双凹盘状受多种因素的影响，尿中红细胞发生形态学改变：边缘不规则：碱性尿中 桑椹状：高渗尿中 红细胞淡影：低渗尿中 多形性红细胞：肾小球源性血尿 均一性红细胞：非肾小球源性血尿,【参考值】玻片法RBC 0-3个/HP 定量检测

16、RBC 0-5个/l RBC计数 10000/ml,1.红细胞,【临床意义】,肾小球源性血尿:多形性红细胞 80%，常见于 急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎等非肾小球源性血尿:多形性红细胞 50%，见于肾 小球以下部位出血，如急性肾盂肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、外伤及全身疾病、血液疾病等,红细胞无染色，肾小球源性,红细胞无染色，非肾小球源性,2.白细胞/脓细胞,【原理】新鲜尿中少量白细胞，以中性粒细胞多见，外形完整，胞质内颗粒清晰可少见淋巴细胞和单核细胞脓细胞：炎症时破坏或死亡的中性粒细胞外形多不规则，结构模糊：胞质内充满粗大颗粒，核不清楚细胞常成堆簇集【参考值】玻片法5个/

17、HP定量法10个/l,【临床意义】泌尿系感染：如肾盂肾炎、下尿路感染、结核等妇科疾病：阴道分泌物混入,3.上皮细胞,肾小管上皮细胞移行上皮细胞表层、中层、底层复层扁平上皮细胞-正常人尿中可出现少量扁平上皮细胞和移行上皮细胞通常无临床意义,肾小管上皮细胞,又称小圆上皮细胞来自远曲、近曲小管在尿中出现，常表示肾小管病变见于肾小管损伤、肾盂肾炎，排斥反应成堆出现表示肾小管坏死性病变脂肪颗粒细胞：慢性炎症时，肾小管上皮细胞脂肪变性，充满脂肪颗粒,复层扁平上皮细胞,又称鳞状上皮细胞，来自尿道前段和阴道表层大量出现尿道炎和阴道炎常伴白细胞、脓细胞,移行上皮细胞,表层移行上皮细胞：主要来自膀胱大圆上皮细胞，

18、胞体较大，核较小中层移行上皮细胞，也称为肾盂上皮细胞尾形上皮细胞增多常提示肾盂肾炎底层移行上皮细胞：主要来自输尿管、膀胱、尿道大量出现时，警惕膀胱炎症和肿瘤,2.管型(cast),【定义】管型是由Tamm-Horsfall糖蛋白、血浆蛋白、肾小管分泌物、变性的肾小管上皮细胞或碎片等成分，聚集在肾小管、集合管中形成的圆柱形蛋白聚体 形成条件 清蛋白和TH蛋白基质肾小管有浓缩和酸化功能存在交替使用的肾单位,管型形成机制示意图,常见管型及其临床意义,主要由Tamm一Horsfall糖蛋白构成，含少量白蛋白，颗粒少见 透明细胞管型：透明管型内含有少量细胞【临床意义】正常人尿中偶见 0-1/LP剧烈运动

19、、发热、麻醉时一过性急性肾小球肾炎早期及恢复期常见急性肾盂肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭、恶性高血压等可增多,（1）透明管型:,（2）颗粒管型：,由肾实质性病变的变性细胞分解产物和多量蛋白质形成的管型，含较多颗粒（1/3）根据颗粒大小可分为：粗颗粒管型和细颗粒管型【临床意义】粗颗粒管型：常见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎及某些药物中毒引起的肾小管损伤 细颗粒管型：见于慢性肾炎、急性肾小球肾炎后期,细胞含量超过管型的1/3红细胞管型白细胞管型上皮细胞管型混合管型：见于各种肾小球疾病,（3）细胞管型：,红细胞管型常与肾小球血尿同时存在常见于：急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作也可见于狼疮肾炎、肾梗死、

20、肾静脉血栓形成、肾移植术后急性排斥反应等,（3）细胞管型：,白细胞管型提示肾实质有感染性病变，如肾盂肾炎、间质性肾等,（3）细胞管型：,肾小管上皮细胞管型提示肾小管损伤,（3）细胞管型：,（4）蜡样管型,出现于尿中提示局部肾单位有长期阻塞性少尿或无尿现象，说明肾小管严重变性坏死。见于慢性肾小球肾炎的晚期、肾功能衰竭及肾淀粉样变性，偶见于肾移植术后急性和慢性排斥反应时。,管型长期滞留于肾小管或直接由淀粉样变性的上皮细胞溶解而成提示局部肾单位有长期阻塞，肾小管严重变性坏死【临床意义】见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能衰竭提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良偶见于肾移植术后急性和慢性排斥反应时,(5)脂

21、肪管型,管型内含有多量脂肪颗粒【临床意义】较少见，见于肾病综合征及慢性肾小球肾炎的肾病期、中毒性肾病等,()肾衰管型：,又称宽幅管型，由坏死的肾小管上皮细胞碎裂后在明显扩大的集合管中凝聚而成【临床意义】在急性肾功能衰竭病人多尿的早期可大量出现随着肾功能的改善，此管型可逐渐减少或消失在慢性肾功能衰竭时出现此管型，提示预后不良,(7)细菌管型,（7）细菌管型：含有大量细菌、真菌【临床意义】主要见于肾实质的严重感染,(8)假管型,3.结晶体,胆红素结晶 见于梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸、急性磷中毒等,3.结晶体,胆固醇结晶见于：肾淀粉样变性、肾盂肾炎、膀胱炎、脓尿和乳糜尿内,加有机溶剂可溶解消失,3.结

22、晶体,酪氨酸结晶见于：急性磷、氯仿、四氯化碳中毒及急性肝坏死、肝硬化等有大量组织坏死病变者的尿液中,3.结晶体,亮氨酸结晶当体内组织急剧破坏时，尿内可出现，常与酪氨酸结晶同时存在。见于急性磷、氯仿、四氯化碳中毒及急性肝坏死、肝硬化等,3.结晶体,胱氨酸结晶正常尿内少见在先天性胱氨酸病（遗传性胱氨酸尿症）时可大量出现，有形成结石的可能性。,3.结晶体,尿酸结晶正常尿液中可见机体尿酸代谢发生障碍；如伴有RBC出现时，提示有膀胱或肾结石的可能,加热 溶解,3.结晶体,草酸钙结晶出现少量，一般无临床意义如数量增多并伴有尿路刺激症状及RBC时，应考虑结石的可能,稀盐酸 溶解,非晶体尿（磷）酸盐,加热溶解

23、,加乙酸溶解,尿酸铵结晶,无临床意义,加酸、加热可溶解,3.结晶体,二 尿液常用特殊检测,尿红细胞形态尿微量清蛋白尿电解质-钠、钙、钾,1.尿红细胞形态检测,非肾小球性血尿尿中红细胞形态相对正常，肾小球性血尿畸形红细胞数目80。尿中红细胞呈多种形态，受多种因素(挤压、高渗、pH值)的影响，尿中红细胞发生形态学改变：大小、形态、血红蛋白含量 A：浓缩的红细胞 B：芽孢状红细胞 C：红细胞碎片 D：大型红细胞 E：古钱样细胞伴有芽孢状突出 F：红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着 G：红细胞的细胞膜不明显，细胞膜破裂，部分胞浆丢失,【参考值】正常人尿红细胞计数80)，见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾

24、病性质，需作肾活检进行病理分型诊断；非肾小球性血尿红细胞呈均一性，见于尿路系统炎症、结石、肿瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。,1.尿红细胞形态检测,2.尿液微量清蛋白检测,正常时尿蛋白排泄率530mg/24h尿微量白蛋白免疫法测定微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄量30mg/24h持续性微量白蛋白尿出现早期，肾小球滤过率处于正常范围，不久即开始下降尿微量白蛋白的检测可作为早期肾小球损害的一种指标持续性微量白蛋白尿与糖尿病的并发症动脉硬化、视网膜病变及死亡率呈正相关,3.尿液电解质检测尿钠检测,【参考值】尿钠l30260mmo124h(35g24h)一次性尿钠3040mmo1L【临床意义】（1）急性肾

25、小管坏死时，肾小管对钠的吸收减少尿钠增高（2）肾前性少尿时，肾小管重吸收功能正常尿钠减低（3）各种原因引起的低钠血症如：腹泻、呕吐、严重烧伤、糖尿病酸中毒等尿钠排出减少,滤过钠排泄分数(FeNa),-代表肾清除钠的能力()急性肾功能衰竭时，由于急性肾小管坏死(严重创伤、挤压综合征、严重出血、感染性休克、毒素等)所致，滤过钠排泄分数常1，肾前性少尿者则常1-可作为鉴别诊断,3.尿液电解质检测尿钾检测,【正常值】成人51102mmol24h尿；【临床意义】尿钾排出增多原发性或继发性醛固酮增多症、呕吐、腹泻、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等长期使用促/肾上腺皮质激素慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能

26、衰竭、肾小管间质疾病等尿钾排出减少各种原因引起的钾摄入减少、胃肠道丢失过多严重肾小球肾炎，肾硬化，及肾上腺素、丙氨酸等药物,3.尿液电解质检测尿钙检测,-尿钙指测定24h尿液中钙的浓度反映血钙水平-钙是体内最多的元素之一，平均体内总含量约1kg，主要分布在骨骼【参考值】2.57.5mmol/24h）【临床意义】尿钙减少：甲状旁腺功能减退；慢性腹泻、妊娠晚期、维生素D缺乏等低钙血症；慢性肾衰等尿钙增高：甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移等所致的高钙血症；肾小管酸中毒，肾小管病变等监护用药：如观察维生素D2、D3的疗效,4.乳糜尿试验,【原理】-从肠道吸收的乳糜液未经正常的淋巴道引流人血而逆流进入尿中所致-如含有较多的血液则称为乳糜血尿。-尿外观呈不同程度的乳白色。【结果判断】乙醚与尿液接触处的乙醚层涂片，加苏丹染色，若出现红色脂肪球，则为乙醚试验阳性。【参考值】阴性。【临床意义】见于丝虫病，也可由于结核、肿瘤、胸腹部创伤或某些原因引起的肾周淋巴循环受阻，淋巴管阻塞而致乳糜液进入尿液。,干化学尿分析仪,尿沉渣自动分析仪,