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1、第十章 体液、分泌物和排泄物检查,实验诊断学教研室,第三节 尿液检查（Urinalysis）,尿干化学分析仪,尿液是血液经肾小球滤过、肾小管与集合管重吸收与排泌的终末代谢产物、机体不需要或过剩的物质。,泌尿的生理功能,排除终末代谢产物（如水、尿素与肌酐等）及进入机体的异物（如药物）。调控机体水、电解质以及酸碱平衡。,尿液分析的检测方法,免疫学生物化学物理学分子生物学,尿液检查目的,泌尿系统疾病的辅助诊断:如急性肾小球肾炎、肾病综合征等。非泌尿系统疾病的辅助诊断：如糖尿病、急性胰腺炎等。兴奋剂的检测与药物的监测。疗效的监测与预后的评估。,尿液标本的收集的基本原则,收集容器必须干燥与清洁。女性要避
2、免阴道分泌物与月经的污染，男性则应避免前列腺液与精液。收集标本立即送检，否则应置于冰箱中保存。,尿液分析的基本内容,外观检查：颜色、气味以及透明度等。物理学检查：尿量、pH 以及比重等。化学检查：蛋白质、糖以及酮体等。显微镜检查：细胞、管型以及结晶等。,尿液颜色,类别 颜色正常 无色淡黄色血尿(hematuria)淡红色、洗肉水样 血红蛋白尿(hemoglobinuria)浓茶色或酱油色肌红蛋白尿(myoglobinuria)同上胆红素尿(bilirubinuria)深黄色或棕黄色脓尿(pyuria)白色混浊状菌尿(bacteriuria)白色云雾状乳糜尿(chyluria)乳白色,血红蛋白(
3、hemoglobinuria,Hb)尿及肌红蛋白尿（myoglobinuria，Mb）,临床意义：（1）血红蛋白尿：严重的血管内溶血、输血性疾病等。（2）肌红蛋白尿：肌细胞坏死性疾病。,24小时尿量,24小时尿量：连续完整收集24h尿液测定其体积。尿量主要取决于肾小球肾的滤过率、肾小管重吸收。此外尿量变化还与外界因素 如每日饮水量、食物种类周围环境（温度、湿度）等有关。参考值：1000ml2000ml/24h。,临床意义,少尿(oliguria)：成人尿量 2500ml/24h。抗利尿激素（ADH）性多尿。肾脏疾病。水摄入过多:大量饮水 输注生理盐水等。溶质性利尿:糖尿病以及使用利尿剂等,干化
4、学分析试剂条,PHSGPRO GLUKETBILUROBLDLEUNIT,比 重（specific gravity、SG),比重指4条件下,尿液与同体积纯水的重量之比。比重是初步估计肾脏浓缩的指标，与尿量、溶质的分子量以及与数量有关。参考值：1.0151.025，晨尿约1.020。,高比重尿,低比重尿,临床意义,用于糖尿病与尿崩症的鉴别。比重：可见于高热、心功能不全、碘造影剂等。比重：可见于急性与慢性肾功衰、急性肾炎多尿期等。,尿pH 值,尿液pH值主要取决于尿中酸碱缓冲对的相对含量，是反映肾脏调节机体酸碱平衡能力的一种指标，正常尿液的pH值为4.58。尿液pH值的影响因素疾病食物与药物生理活
5、动,临床意义,pH值 pH值疾病 碱中毒、膀胱炎 酸中毒，糖尿病食物 蔬菜、水果 肉类及混合性药物 小苏打、碳酸钾 氯化钾、氯化钙生理活动 饭后碱潮 剧烈运动、应激,尿蛋白,蛋白尿（proteinuria）：正常人尿液中含有极微量的蛋白质，当尿内蛋白质含量150mg/24h称为蛋白尿。轻度蛋白尿：4000mg/24h,蛋白尿的成因,血液中小分子量蛋白与阳性电荷蛋白异常增加。肾小球毛细血管电荷屏障、孔径屏障被破坏。肾小管重吸收功能受损。肾小管分泌蛋白增加。,生理性蛋白尿,指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白而言。1.体位性蛋白尿。如脊柱前突，压迫左肾静脉，卧床消失，多见于儿童。2.剧烈体力活
6、动，高温、严寒、高热，肾血管痉弯，使肾小球通透性增高，但一般小于等于“+”。,肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）,定义：由于各种原因所致的肾小球毛细血管通透性增加，血浆蛋白大量滤过，超过肾小管的重吸收功能形成的蛋白尿。选择性蛋白尿：尿中无大分子量的蛋白，以白蛋白为主，免疫球蛋白/白蛋白0.5，各种肾小球肾炎常可阳性。,肾小管蛋白尿（tubular proteinuria）,愿因：肾小管重吸收能力降低。特点：以小分子量蛋白为主。临床意义：（1）中毒性肾间质损害，（2）肾小管间质病变，（3）肾移植后的排斥反应。,混合性蛋白尿（mixed proteinuria）,原因：
7、肾小球与肾小管同时病变。特点：具备上述两种蛋白尿特点。临床意义：（1）各种肾小球与肾小管疾病后期，（2）全身性疾病累及肾脏。,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,原因：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白。特点：异常的小分子。临床意义：（1）急性血管内溶血（2）急性肌肉损伤（3）浆细胞病。,组织性蛋白尿（histic proteinuria）,原因：肾组织破坏和泌尿系统分泌的蛋白质增加。特点：轻度蛋白尿，以T-H糖蛋白为主。临床意义：（1）炎症与中毒时升高（2）易成为管型的基质与结石的核心。,尿 糖,尿糖一般指尿中葡萄糖。参考值：定性：阴性，定量2.78mmol/24h,临床
8、意义,1.生理性糖尿(1)食入或静注大量的葡萄糖,超过肾的重吸收能力。(2)精神应激反应。情绪紧张，重大打击，心梗、脑外伤使上肾素、胰高血糖素分泌过多，一过性糖尿。(3)妊娠中、晚期，肾糖阈下降引起糖尿。,临床意义,2、病理性尿糖血糖增高性糖尿：可见于糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤等肾性糖尿：可见于慢性肾炎或肾病综合征、妊娠等暂时性糖尿：大量进甜食或急性心梗、脑颅外伤等出现的应激性糖尿,尿酮体(ketone body、),酮体是乙酰乙酸、-羟丁酸及丙酮的总称。脂肪 肝脏 酮体 其它组织 CO2+H20 肾脏 酮尿,临床意义,糖尿病性酮尿症：糖尿病患者尿中有酮体应考虑酮症酸中毒。非糖尿病性酮尿症：儿童
9、发热、禁食或出现妊娠反应的孕妇等均可出现酮尿。服用双胍类降糖药：可出现血糖已降，酮尿阳性。,尿胆红素(bilirubin、IL)和尿胆原(urobilinogen、UG),临床意义,尿胆红素 尿胆原溶血性黄疸 阴性 阳性 阻塞性黄疸 阳性 减少或消失 肝细胞性黄疸 阳性 轻度增加正常 阴性 阴性弱阳性,（四）显微镜检查,检查内容：管型、红细胞、白细胞及各种结晶等，检查方法：（1）离心沉淀尿：标准方法，10ml尿液，400g离心5min，保留底部0.2ml沉渣，用显微镜检查进行定性或定量检查。（2）不离心的随机混匀尿。,报告方式,玻片镜检：细胞 XX/HP；管型：XX/LP。有时采用+表示（+：
10、510/HP；+1015/HP；+1520/HP；+：20/HP）。定量：XX/l。,（一）血细胞 1红细胞：正常成人无或偶见，若大于2个/HP，则表示泌尿系统有出血，沉渣离心后大于3个/HP为镜下血尿。见于（1）常见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎等。（2）泌尿系统任何部位的炎症、创伤、肿瘤、感染、结核。（3）见于出血性疾病，紫癜肾等。,2.白细胞：正常尿中为02个/HP，离心沉渣为03/HP。急性肾小球肾炎时，尿内白细胞可轻度增多。若发现多量白细胞，为泌尿系统感染、肿瘤、结核等。如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等，成年妇女生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁
11、平上皮细胞。,（二）上皮细胞 1小园上皮细胞。为肾小管上皮细胞。来自于肾小管立方上皮细胞，增高表示肾小管有病变，急性肾小球队肾炎时最多见。成堆出现表示肾小管坏死。2.大园上皮细胞 又称为膀胱上皮细胞，来自膀胱上表，表层及阴道吕上皮中层，正常时偶见，增高则表示膀胱炎。,3扁平上皮（磷状上皮）来自于尿道前段和阴道的表层。正常尿中可少量出现，妇女尿中较多，大量出现时，表示下泌尿生殖道有卡他性炎症。4尾形上皮细胞 又称为肾盂上皮细胞。多数来自于肾盂，少数来自输尿管及膀胱颈部。正常尿中少见，肾盂，输尿管、膀胱颈部炎症可大量出现。,(三)管型：A.管型的形成机制 管型形成的必要条件：1原尿中有蛋白尿的存在
12、，与肾小管受炎症、药店物刺激后分泌的TH蛋白共同构成管型的基质。2肾小管有浓缩和酸化能力。3有可供交替使用的肾单位。发生过程：蛋白尿下TH蛋白在肾小管中得以浓缩、沉析凝集、酸化、硬化，当肾单位得新排尿时已形成的管型从尿中排出。,B.管型的分型及意义：1透明管型。管型中无其它成份，为无色、透明的均匀体。（1）偶见于正常人尤其是老年人晨尿中。（2）肾脏轻度暂时性改变，如剧烈活动、高烧、麻醉后,急慢性肾小球肾炎也常见。,2 细胞管型。管型内含细胞量超过管型体的1/3（1）上皮细胞管型 表示肾小管病变，表明肾小管上皮细胞剥离、变性.见于急性急进性肾炎,高热、药物、化学物中毒、妊毒子痫。（2）红细胞管型
13、 为肾小球、肾小管出血所致 见于急性肾小球肾炎，肾小球肾炎急性发作，急性肾小管坏死，肾出血，肾充血等。（3）白细胞管型 为脓性炎症和间质性炎症。见于急性肾盂肾炎，间质性肾炎等。,自动化尿沉渣分析仪,第四节 粪便（feces）检验,正常粪便形成:食物经口胃酸、胃蛋白酶消化十二指肠、小肠接受胰液的消化酶消化营养物质回肠、空肠吸收水、电解质未消化的残渣形成粪便排出。通过大便的检查可了解人的消化道及消化系统（肝、胆、胰等）有无病变。,粪便检查的目的在于：1、了解消化道及通向肠道的肝、胆、胰等器官有无炎症、出血、寄生虫等。2、了解消化道急性炎症情况。3、用粪便隐血检查作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选试验。,
14、一、标本采取,1、粪便标本要求新鲜，盛器应洁净干燥，检查细菌时应采集于消毒容器内。2、制备粪便涂片或培养分离病原体时应选其粘液或脓血部分。3、检查阿米巴滋养体应于排便后立即从脓血性或稀软部分取材涂片进行镜检。4、无粪便而又急须检查时可经肛门指或采便管获取粪便。5、蛲虫卵检查，用透明拭子肛周取标本。,粪便的性状,性状 临床意义柏油样 上消化道出血鲜血样 痔疮、肛裂、直肠损伤脓血样 痢疾，结核、结肠炎、直肠癌稀糊状 急性肠炎、痢疾早期粘液便 肠炎、痢疾或肿瘤米泔水样 霍乱与副霍乱细铅笔状 痔疮、肛裂、直肠癌,显微镜检查（1）,红细胞：（1）下消化道出血（2）痢疾，（3）结肠炎、直肠/结肠癌白细胞：
15、（1）菌痢（2）其他病原体感染及溃疡性结肠炎（3）寄生虫感染与过敏性肠炎大吞噬细胞：菌痢及直肠炎症。肠粘膜上皮细胞：肠道炎症。肿瘤细胞：乙状结肠癌、直肠癌。,显微镜检查（2）,食物残渣寄生虫：（1）蛔虫、绦虫（2）蛔虫卵、华支睾吸虫卵。,（三）化学检查,1、隐血检查（occult blood test、OBT）（1）概念：下消化道出血，量多时则为鲜红色，上消化道出血较多时，R破坏，粪便可呈黑色、柏油色，但上消化道少量出血时，破坏，但不改变粪色，称为潜血。,（2）方法 化学法（联苯胺法）免疫学检查法：所用抗体有两种：A、抗人血红蛋白抗体，可检出下消化道出血后RBC破坏，HB阳性。B、抗人红细胞基
16、质的抗体，可检出下消化道的出血。上消化道出血经消化酶作用后，其红细胞基质已被消化殆尽。,（3）临床意义 正常为阴性，上、下消化道出血都会为阳性，常见于胃或十二脂肠溃疡活动期、胃癌、钩虫病等。临床可用于诊断消化道溃疡和观察其经治疗效果，稳定期此试验可转变为阴性。可有助于溃疡和消化道恶性肿瘤的的鉴别，恶性肿瘤时，隐血可持续阳性，潰疡活动时呈间断阳性。,（4）化学法注意事项 素食三天（禁食肉、血、肝及绿色含铁食物），否则可引起假阳性。禁用维生素C两天。持续留取粪便三天，每天从便的不同部位取材作两次试验。,第一节 脑脊液检查,脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜
17、下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。,CSF的生理功能,1保护脑及脊髓免外来机械性损伤并免受震荡。2调节颅内压，为脑、脊髓运送营养物质。3 排除代谢产物，并引流淋巴。,CSF检查的适应症,1.有脑膜刺激症状 2疑有颅内出血。3疑有脑膜白血病 4有剧烈头痛、昏迷、抽搐等症状及体征考虑为神经系统疾病患者。5.疑有脑肿瘤,CSF穿刺的禁忌症,颅内压显著增高者,休克、衰竭皮肤局部有炎症,标本采集,一般由腰穿刺术取得。穿刺后先作压力测定CSF分别收集于3-4只无菌试管内，每管12ml，第一管作细
18、菌学检查，第二管作化学或免疫学检查，第三管作常规检查，必要时再留一管进行细胞学检查。标本采集后应立即送检。,标本采集,穿刺部位,脑脊液压力检测,细菌学检查,脑脊液常规检查,一般性状检查：颜色、透明度以及凝固性等蛋白质定性检查显微镜检查：细胞总数与细胞分类记数。,一、一般性状检查,（一）颜色正常：无色。红色：（1）穿刺损伤出血，（2）蛛网膜下腔或脑室出血。黄色：（1）陈旧性出血，（2）蛛网膜下腔梗阻（3）高胆红素血症。乳白色：常见于化脓性脑膜炎。微绿色：常见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌感染所致。褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。,（二）透明度,正常CSF应为清晰透明。病毒性脑膜炎、神经梅毒等
19、疾病的CSF也可呈透明外观。化脓性脑膜炎：混浊。结核性脑膜炎：常呈毛玻璃样混浊。,（三）凝固性,正常CSF：24h不凝固。结核性脑膜炎：12-24h液面有薄膜形成。化脓性脑膜炎：1-2h出现凝块与沉淀物。蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻状。,二、蛋白定性试验：pandy氏试验：原理 csf 中的蛋白遇饱和石碳酸即变性而出现白色沉淀。2：注意 此法对球蛋白比白蛋白敏感，正常情况以白蛋白为主。此法过于敏感可使一部分正常人也可出现极弱阳性（0.25g/L）。,：临床意义：正常为阴性或弱阳性。1)脑、脊髓、脑脊膜炎症蛋白增高。2)引起脑脊液循环梗阻的疾病，水份吸收，蛋白明显增加。3)脑软化释放组织蛋白入脑脊液
20、中。4)其它代谢病致脑缺氧、血管通透性增加。5)多发性根病变，阻塞周围，吸收障碍。6）脑出血、脑膜出血等。,三、显微镜检查,（1）细胞计数：【参考值】成人（08）106/L 儿童（010）106/L（2）细胞分类：正常CSF无红细胞，白细胞以 单核细胞与淋巴细胞为主。,（3）临床意义,化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，以N为主。结核性、真菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以L为主，早期以N为主。病毒性脑膜炎：细胞数轻度增加，以L为主。脑寄生虫病：细胞数可增加，以E为主。出血性疾病：多为红细胞，肿瘤：细胞数正常或轻度增加，以L为主。,常用的csf的生化检查,包括：葡萄糖定量、蛋白质定量、和氯化物定量测定。
21、一、葡萄糖定量临床意义：csf中的葡萄糖来自于血糖，约为血糖的6，csf中的葡萄糖的高低与血糖的高低、血脑屏障的通透性、糖酵解程度有关。,正常参考值成人：mmol/L 儿童：mmol/L。）脑出血、血脑屏障破坏、血糖增高时可使csf中的葡萄糖增高）细菌、微生物感染时可消耗csf中的葡萄糖，细胞破坏释放葡萄糖酵解酶，使葡萄糖减少。）恶性肿瘤：癌细胞酵解csf中的葡萄糖，使csf 中的葡萄糖减少。,二、氯化物的测定：正常参考 成人：120-130mmol/L 儿童：117-127mmol/L 正常人csf中的氯化物来源于血浆，比血清96-108 mmol/L高，其机制与Donnan氏平衡有关，即：
22、csf与血浆渗透压是相平衡的，而csf中的蛋白质低于血浆，为了维持此平衡致氯化物含量增加。,当csf中蛋白质增加时，csf中胶渗压增加，为达Donna氏平衡，而氯化物减少。故细菌性、结核性脑膜炎时均使氯化物减少。但以结脑为显著。三)蛋白定量：正常情况根据穿剌的部位不同而不同。一般为腰穿：成人：g/L 儿童：g/L。,常见脑及脑膜疾病CSF特点（1）,化脓性脑膜炎：乳白色混浊，PRO，GLU，氯化物，细胞数，白细胞以N为主，可发现细菌（LDH）。结核性脑膜炎：毛玻璃样混浊，PRO，GLU，氯化物，细胞数，白细胞以L为主，可找到抗酸杆菌，（ADA、LZM）。,常见脑及脑膜疾病CSF特点（2）,病毒
23、性脑膜炎：清晰或微混，PRO，GLU或正常，氯化物正常，细胞数，白细胞以L为主。脑出血性疾病：血性，PRO，GLU，氯化物正常，细胞数，以RBC为主。（LDH、CK、AST）脑肿瘤：无色或黄色，PRO，GLU 正常 或降低，氯化物正常，细胞数正常或，以L为主。,第二节 浆膜腔积液检查,基本知识,人体的胸腔.腹腔.心包腔及关节腔称为浆膜腔.生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用.病理情况下.腔内液体增多称为浆膜腔积液(serous membrane effusion),浆膜腔积液检验目的,区分积液为漏出液还是渗出液。探寻渗出液的病因。,漏出液及其形成机制,漏出液(transudate)：漏出液 为
24、非炎性积液是血管内水分伴同营养物通过毛细血管而滤出.-血浆胶体渗透压下降。-毛细血管静水压增高。-淋巴回流障碍。-其它原因：如醛固酮分泌增加。,渗出液及其形成机制,渗出液(exudate)：多为局部炎症所致-感染性因素。-创伤、组织破裂以及出凝血机制引起的血液积聚。-肿瘤直接或间接侵犯浆膜腔。特点：大分子物质与细胞均能通过。,浆膜腔积液检验的内容,常规检查：包括一般性状检查（如颜色、气味、透明度以及凝固性等）、显微镜检查（如细胞总数，细胞分类记数等）以及Rivalta试验。化学及免疫学检查：糖、蛋白质、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）以及淀粉酶（AMY）等。细菌学检查：直接涂片检查以
25、及细菌培养等。细胞学检查：检查有无肿瘤细胞。,粘蛋白定性试验（Rivalta试验）,粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等点为35,因在酸性溶液中析出,产生白色淀。渗出液常阳性，而漏出液常阴性,漏出液与渗出液的鉴别,检查项目 漏出液 渗出液外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊比密 1.018凝固性 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性细胞总数 500*106/L细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定总蛋白 30g/L葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖积液/血清LD比值 0.5 0.5细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌,常见渗出液主要特点及其临床意义（1）,脓性渗出液：黄色混浊，含大量中性粒
26、细胞，细菌学检查阳性，LDH升高明显，多由葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓菌引起。血性渗出液：呈不同程度红色，常由穿刺损伤、肿瘤或结核等引起，结核性积液溶菌酶与腺苷脱氨酶升高明显，而癌性积液可找到肿瘤细胞或肿瘤标志物阳性。,常见渗出液主要特点及其临床意义（2）,浆液性渗出液：呈黄色、清亮或微混蛋白30-50g/L，常见于结核、化脓性炎症早期与浆膜转移癌，结核、化脓性炎症引起积液葡萄糖常降低。乳糜性渗出液：乳白色混浊，常见于丝虫病、结核或肿瘤。胆汁性渗出液：黄绿色，胆红素试验阳性，胆汁性腹膜炎。,小结,本章节主要介绍脑脊液的一般检查的正常情况、临床意义，渗出液与漏出液的鉴别要点。粪便标本采集，粪便外观、显微镜和化学检查。重点掌握脑脊液的外观、蛋白定性试验和定量试验、葡萄糖测定、氯化物测定和显微镜检测的临床意义，渗出液与漏出液的鉴别要点。,思考题,1.正常脑脊液的特点。2.渗出液与漏出液的鉴别要点。3.化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的鉴别要点。4.病毒性脑膜炎的特点。5.何为杜南氏平衡？,6.如何鉴别脑脊液穿刺出血和珠网膜下腔出血？7.试述粪便隐血试验的原理及临床意义。8.试述阿米巴滋痢疾和细菌性痢疾的鉴别要点。9.引起脂肪泻的原因有哪些？,
